病例112 RCA中段CTO逆向GAIA Second导丝断裂介入处理
术者：黄河，范永臻 医院：湘潭市中心医院心内科
●病史基本资料●
●患者男性，60岁。
●主诉：反复胸痛5年。
●既往史：有高血压病史。
●辅助检查
入院后查：肌钙蛋白T 0.011 ng/ml，肌酐75 μmol/L。
心电图：窦性心律，T波改变。
心脏彩超提示左心室肥厚，左心房稍大，主动脉瓣退行性钙化，左心室舒张功能减低（Ⅰ级），LVEF 68%。
●既往治疗：2014年在外院植入支架（资料不详）。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影提示右冠优势型，左主干末段狭窄30%，前降支近段弥漫性狭窄70%，分出第一对角支后完全闭塞，第一对角支粗大，近段可见支架影，支架内无再狭窄，回旋支内膜不光滑，近段可见支架节段影，支架内无再狭窄，中段狭窄85%，右冠内膜不光滑，近段狭窄30%，中段完全闭塞。左冠第一对角支远段有侧支供应到右冠左心室后侧支（PLV），右冠锐缘支远段有侧支至前降支远段，右心房支有侧支至左心室后侧支（图24—112—1）。
●病变分析及策略选择●
图24—112—1 右冠中段完全闭塞
LAD闭塞远段受血血管细小，第一对角支粗大向右冠提供侧支循环。因此，先处理RCA—CTO。RCA—CTO钝型残端，闭塞段＞20mm伴钙化、迂曲，J—CTO评分3～4分。左冠第一对角支远端逆向供应给右冠的侧支血管为CC 2级，中度迂曲。首先正向介入治疗，若失败转逆向治疗。
●手术过程●
1.分别穿刺右股动脉和右桡动脉，置入7F血管鞘。选择7F EBU 3.75指引导管和7F SAL 1.0指引导管。
2.正向介入治疗：Versaturn F指引导丝入锐缘支远段加强支撑。先后以Fielder XT—A、Pilot 150指引导丝在Finecross微导管支持下试图通过右冠中远段闭塞段，但反复尝试前行受阻于CTO体部，改逆向介入治疗（图24—112—2）。(https://www.daowen.com)
图24—112—2 正向介入治疗
3.逆向介入治疗。
（1）在Sion指引导丝引导下Finecross微导管进入第一对角支，高选择造影后Sion导丝经第一对角支心外膜侧支至左心室后侧支。再次微导管注射显示CTO远端纤维帽及右冠远段迂曲血管。先后送Fielder XT—A、Pilot 150尝试与正向Pilot 150导丝对接困难。换用GAIA Second导丝尝试与正向导丝对接，以2.0mm×15mm半顺应球囊（8～10 atm）进行反向CART时发现GAIA Second导丝解螺旋（图24—112—3）。
（2）逆向导丝对吻技术。在正向135cm Corsair微导管支撑下，以逆向GAIA Second指引导丝为“路标”，使用Conquest Pro指引导丝多体位投照判断进行穿刺，但Conquest Pro导丝遇坚硬钙化组织头端毁损。退出Conquest Pro导丝，重新进入新的Conquest Pro导丝再次反复尝试通过右冠闭塞段坚硬组织。经反复尝试，最终通过右冠中远段闭塞处进入第四后降支（PDA）远端，经对侧造影证实导丝远端在血管真腔内。推送135cm Corsair Pro微导管入PDA远端，交换Runthrough NS导丝入PDA远端（图24—112—4）。
使用4.5mm×10mm高压球囊在左冠指引导管头端20 atm扩张压住指引导管内的微导管及解螺旋的逆向GAIA Second导丝，然后连同扩张的球囊，微导管和逆向导丝一起后撤左冠指引导管，顺利将解螺旋的逆向GAIA Second导丝退出体外（图24—112—5）。
图24—112—3 反向CART时逆向GAIA Second导丝解螺旋
图24—112—4 逆向导丝对吻技术
图24—112—5 处理解螺旋的逆向GAIA Second导丝
图24—112—6 支架植入
4.先后以1.5mm×15mm半顺应球囊（10～12atm）、2.0mm×15mm半顺应球囊（8～12atm）及2.5mm×15mm半顺应球囊（10～12atm）预扩张右冠中、远段闭塞病变。送2.5mm×36mm Excel药物涂层支架至右冠无法通过近中段转折处。进入Guidezilla延长导管在右冠中段，于右冠中、远段由远至近依次植入2.5mm×36mm Excel药物涂层支架（10 atm）、3.0mm×36mm Excel药物涂层支架（8 atm），再 以3.0mm×12mm非顺应球囊（10～18 atm）、3.5mm×12mm非顺应球囊（6～12 atm）后扩张右冠中段支架内，复查造影提示支架内无残余狭窄，边支无受累，远端血流TIMI 3级。术中共用造影剂320 ml，“肝素”共12 500 U。术毕血压161/77mmHg，心率85次/分。术后无并发症发生（图24—112—6）。
●小结●
同一款导丝当用在逆向介入时其操控性、穿透力比正向介入差，其原因与逆向介入途径较正向介入途径更长有关，逆向微导管若艰难通过逆向侧支，该微导管内的导丝操控性也会降低。Asahi公司为了使GAIA系列导丝能有更好的操控性（扭力传递能力），将它设计为双核缠绕型导丝。这种设计是双刃剑，若操控得当，能帮助术者较好地实现“偏移控制”。若操作不当，尤其在逆向介入时遇到坚硬的钙化组织时很容易发生GAIA系列导丝头端半球型焊接部与导丝核芯丝分离，应引起术者足够重视。若在使用GAIA系列导丝时出现“甩尾”（Whip）现象，应及时更换导丝，避免GAIA导丝出现解螺旋情况。
本例患者发生GAIA导丝解螺旋的原因有两个，其一选择在坚硬的钙化组织处进行反向CART，其二GAIA Second导丝已发生“甩尾”（Whip）现象没有及时更换导丝。GAIA导丝一旦发生解螺旋，处理非常棘手。可能较好的处理策略是不要退微导管，在指引导管口部用球囊直接压住微导管，然后与指引导管一起后拉退出（但该方法有可能造成侧支损伤，甚至冠状动脉穿孔的风险，因此在细小的心外膜侧支禁忌使用该方法），或者直接旋磨缠绕丝，保留残留部分在血管内。本例患者逆向GAIA Second解螺旋后，考虑使用的逆向心外膜侧支粗大，使用第一种办法成功退出解螺旋的GAIA导丝，没有发生逆向侧支损伤，实属侥幸。