病例6 CTO近期二次手术策略（微信群病例003）
●病史基本资料●
●患者男性，37岁。
●主诉：半年前出现活动后心前区隐痛，休息后好转，未重视，本次症状加重。
●辅助检查：半个月前查肌钙蛋白，BNP正常，血液生化示甘油三酯2.0mmol/L，胆固醇9.0mmol/L，低密度脂蛋白6.68mmol/L，心电图示下壁可疑Q波，要求至上级医院检查。
●既往治疗方案：术前外院冠状动脉CT示右冠、前降支近中段及旋支近段多发钙化。右冠优势型，右冠各段弥漫混合斑块及钙化斑块，局部管腔闭塞，左前降支近、中段弥漫混合斑块及非钙化斑块，管腔不规则狭窄，近段较为显著，中度狭窄，旋支近段见钙化斑块及混合斑块，管腔不规则中度狭窄。
●冠状动脉造影●
穿刺右侧桡动脉，用5F JR 4.0和JL 3.5导管行左右冠状动脉造影，术中见：左主干未见明显狭窄，前降支近中段弥漫性长病变，最重处90%狭窄，D2开口至近段80%狭窄，回旋支近段60%狭窄，可见左冠逆向显影至右冠远段；右冠近段100%闭塞，可见自身侧支显影（图25—6—1）。
图25—6—1 右冠近段100%闭塞，可见自身侧支显影及左冠逆向显影至右冠远段
图25—6—2 正向介入治疗尝试失败
●术前准备●
穿刺部位：右侧桡动脉 6F SAL 1.0指引导管。
●手术过程●
根据造影结果，先行尝试正向开通右冠闭塞段。选用6F SAL 1.0指引导管到右冠开口处，在130cm Finecross微导管辅助下先后尝试Fielder XT、GAIA First、GAIA Second、Ultimate Bro 3、Crosswire NT钢丝未能通过右冠近端闭塞段至远端真腔，造影剂已使用近300 ml，局部血管已存在广泛夹层，前向技术成功可能性低，遂结束手术，择期尝试逆向技术（图25—6—2）。
2日后，再次尝试开通右冠CTO。由于第一次尝试已经存在广泛夹层，前向机会相对比较小，故直接选用逆向技术。从安全考虑，先处理前降支近段病变。采用双侧桡动脉途径，选用6F AL 0.75指引导管经左侧桡动脉途径至右冠状动脉开口处，选用6F EBU 3.5指引导管经右侧桡动脉途径至左冠状动脉开口处。逆向介入治疗之前，先处理前降支近中段病变，将Sion Blue钢丝送入D2远端，选Flextome 3.0mm×10mm球囊以10 atm扩张前降支近段病变处后，选Everlink 3.5mm×12mm药物支架植入前降支近段（图25—6—3）。(https://www.daowen.com)
选150cm Corsair微导管辅助原Sion Blue钢丝经前降支近段支架、间隔支顺利到达左室后支真腔，将微导管顺Sion Blue钢丝进入左室后支真腔（图25—6—4）。
先后选Fielder XT—R钢丝、Ultimate Bro 3钢丝，最后Ultimate Bro 3钢丝顺利通过右冠近端闭塞段。由于AL指引导管在RCA同轴性差，无法将Ultimate Bro 3导丝送入正向指引导管，遂将正向指引导管改成JR 4，成功将逆向导丝送入。球囊锚定后送入微导管，RG 3钢丝体外化，选Sprinter 2.0mm×20mm球囊以8～14 atm对右冠病变由远及近逐段扩张，选2.5mm×38mm药物支架、2.75mm×38mm药物支架、3.0mm×23mm药物支架由远及近串联植入右冠远段至开口，分别以11 atm、11 atm、9 atm释放。选3.0mm×15mm球囊以10～20 atm由远及近支架内逐段后扩，复查造影提示支架扩张良好（图25—6—5）。
图25—6—3 前降支置入支架
图25—6—4 Corsair微导管及Sion Blue钢丝经间隔支侧支血管进入右冠左室后支真腔
图25—6—5 逆向导引钢丝通过技术
图25—6—6 前降支近段支架内高压后扩张，造影提示血流通畅，未见夹层
考虑到逆向微导管可能损伤先前植入的LAD支架，故选Gusta NC 3.5mm×10mm球囊以16～20 atm对前降支近段支架内做高压后扩张。复查造影提示血流通畅，未见夹层，未见造影剂渗出（图25—6—6）。
●小结●
1.患者年仅37岁，3支严重病变，不合适CABG，但是一定要达到完全血运重建，因此必须先开通RCA的闭塞病变。
2.考虑该病患血管病变弥漫，右冠CTO，左冠弥漫性病变，前降支在对角支之后是弥漫性病变，近端是80%狭窄，且是二次手术干预，前向机会相对比较低，因为在广泛夹层中寻找真腔可能性比较小，逆向的概率要高一些。
3.逆向处理时，如果对整个前降支做全部的处理，手术时间会比较长，此过程中可能出现各种意外情况，故采用先处理前降支近端、逆向系统可能会经过的前降支的局部病变，再用逆向的方法开通右冠CTO，待右冠情况好转后一段时间，重新评估前降支和对角支病变决定是否需要处理。所以术中策略导丝只进入前降支的分支、对角支中，近端使用切割球囊切割防止斑块移位，局部植入短支架，再逆向处理。
4.本病例选用近端间隔支作为逆向通道。逆向本身难度不大，采用了标准的逆向流程，逆向导丝通过以后，微导管跟进，逆向导丝穿过病变，建立轨道以后，进行正向的处理，总体经过比较顺利。