病例9 左主干CTO开通（微信群病例013）
术者：汝磊生 医院：白求恩国际和平医院
●病史基本资料●
●患者男性，63岁。
●主诉：发作性胸闷、气短13年，加重13日入院。
●简要病史：2017年4月4日外院诊断为急性广泛前壁、侧壁心肌梗死，Killip Ⅰ级。冠状动脉造影示LM闭塞，建议首选外科冠状动脉旁路移植术。多家医院因考虑心功能差而拒绝予以外科手术治疗。
●辅助检查：超声心动图：LVEF≈34%。
●诊断：冠心病：急性广泛前壁、侧壁心肌梗死，Killip Ⅰ级；心律失常：永久性房颤，室性早搏；慢性心功能不全：心功能Ⅲ级；二尖瓣、三尖瓣关闭不全；陈旧性脑梗死。
●第一次手术●
（一）治疗策略
复习外院冠状动脉造影结果：左主干起始部完全闭塞，似有残端，右冠有右向左侧支良好的侧支循环。因半个月前患者有急性心肌梗死的病史，不排除既往次全闭塞的基础上发生的完全闭塞。Syntax和EURO积分均较高，属于冠状动脉介入和冠状动脉旁路移植术中高危的患者。按照中国介入指南，应心内科、心外科联合会诊，根据家属意愿选择治疗方式。因外科拒绝手术治疗，患者坚决选择介入治疗。
造影及外院心脏超声均证实心脏增大，室壁运动明显减弱，EF减低至34%。为增加手术安全性，采用IABP心脏辅助，术中防止造影剂用量过大、手术时间过长引起心力衰竭加重，所有操作尽量从简，每一步尽可能采用最佳的治疗策略和技术。因为有可能是次全闭塞的基础上发生的新近闭塞，尽可能将手术一步到位完成。
穿刺途径：右股动脉及右桡动脉。
器械选择：IABP、Corsair微导管、双腔微导管、Fielder XT—A、GAIA First、GAIA Second、GAIA Third、Pilot 150、Conquest Pro、Miracle 3、Miracle 6、Miracle 12、Fielder XT—R、IVUS。
指引导管尺寸选择：桡动脉：5F多功能造影导管，6F JL 4、7F EBU 3.5。
（二）冠状动脉造影
LM起始部完全闭塞，似有锥形残端，圆锥支至LCX发出完整的2级侧支循环；右心室支向LAD的2级侧支循环（图25—9—1）。
135cm Corsair微导管支撑下Fielder XT—A导丝无法进入闭塞段，改用GAIA Second导丝进入CTO近端，于钙化处导丝不能前进，遂采用Pilot 150 CTO导丝继续前行，Pilot 150进入闭塞段中段后进入内膜下（图25—9—2）。
跟进135cm Corsair微导管后改用GAIA Third导丝继续寻找真腔（图25—9—3）。
图25—9—1 LM起始部完全闭塞
图25—9—2 Pilot 150进入闭塞段中段后进入内膜下
图25—9—3 GAIA Third导丝继续寻找真腔
图25—9—4 GAIA Third导丝进入对角支，1.5mm×15mm球囊扩张对角支
GAIA Third导丝进入对角支，对侧造影证实后跟进Corsair微导管，将其更换为工作导丝，1.5mm×15mm球囊扩张对角支（图25—9—4）。
双腔微导管支撑下采用Conquest Pro穿刺进入远端；2.5mm×20mm球囊分别扩对角支与前降支（图25—9—5）。
球囊扩张LM后可见LCX显影，但LCX及LAD开口大于90°，LAD与LCX夹角大于130°，近端LM高度狭窄有迂曲。于LAD置入2.75mm×36mm支架（图25—9—6）。
双腔微导管辅助反转导丝失败，直接于LM—LAD植入3.5mm×29mm支架，4.0mm×15mm球囊后扩支架；患者心功能差，为减少造影剂量及手术时间，择期开通LCX，对侧造影明确下次开通LCX的心外膜侧支通道（图25—9—7）。
●第二次手术●(https://www.daowen.com)
1周后尝试开通LCX CTO；超声心动图示 LVEF≈39%，Cr 90 μmol/L，心功能明显改善，肾功能未见明显下降。
穿刺途径选择：右股动脉及左股动脉。左侧指引导管7F EBU 3.5，6F AL。由于AL过深，导丝寻找圆锥支困难，改为6F SAL 1.0。首先超选高位心外膜侧支，Sion导丝接近极度反折处，侧支存在较大的分支，导丝反复进入分支，无法通过（图25—9—8）。
选择另一偏下的似乎完整的侧支通道，超选反折处仍有分支，Sion导丝反复进入边支，采用Fielder XT—R特殊塑形的导丝进入LCX远端；Fielder XT—R导丝无法进入LAD（图25—9—9）。
改用Miracle 3导丝进入LAD，考虑到LCX和LAD为135°夹角，逆向导丝会指向LCX，因此采用LAD送入球囊扩张反逼导丝进入LM（图25—9—10）。
图25—9—5 球囊分别扩对角支与前降支
图25—9—6 LAD置入支架
图25—9—7 LM—LAD植入支架，择期开通LCX
图25—9—8 Sion导引钢丝无法通过高位心外膜侧支
图25—9—9 Sion导丝反复进入边支，采用Fielder XT—R特殊塑形的导丝进入LCX远端
图25—9—10 LAD送入球囊扩张反逼LCX导丝进入LM
图25—9—11 自制抓捕器抓捕导丝至正向指引导管内
跟进微导管，但导丝无法进入左主干，遂采用自制4F抓捕器，抓捕导丝至正向指引导管内（图25—9—11）。
完成导丝体外化，但支架不能通过，4 in 6导管辅助下球囊锚定送入支架（图25—9—12）。最
后结果见图25—9—13。
●小结●
1.对于高危、复杂的CTO病变可以采用分次手术进行开通，以增加手术的安全性，避免一次应用过多的造影剂增加造影剂肾病发生的风险。
2.对于夹角较大（＞90°）的CTO病变，如果正向不能开通可以采用正向、逆向杂交的手段进行开通。
3.在高度迂曲的心外膜侧支，如果迂曲的侧支存在有分支血管，则非常棘手，通过采用具有保持形状较好的Fielder XT—R导丝通过特殊的塑形有助于解决该难题。
4.4 in 6导管较Guidezilla外径更小，有利于深入血管，同时对于高危且角度较大的分支血管以及有支架网眼覆盖的位置，4 in 6导管有助于提高手术效率。
图25—9—12 4 in 6导管辅助下球囊锚定送入支架
图25—9—13 最终结果