支架相关并发症
内 漏
内漏是主动脉瘤腔内修复术常见的一种并发症，指瘤腔内、支架移植物之外有持续存在的血流，合并或者不合并动脉瘤腔的增大。这种持续存在的血流的来源及其位置决定了内漏的分型。内漏的类型和瘤腔的直径及容积有无增大决定了其是否需要进一步的处理。
White等学者于1998年对内漏进行了分类，并一直应用至今（图6-28）。
1.Ⅰ型内漏 指由于支架近、远端锚定区的不完全封盖所引发的内漏。由于术前测量或植入部位有误、主动脉或髂动脉扭曲，以及支架过长而导致支架打折等，均可使支架周围的血液直接灌注到瘤腔内而发展为Ⅰ型内漏。
2.Ⅱ型内漏 是由于腰动脉及肠系膜下动脉返流所引发的内漏。Ⅱ型内漏是最为常见的内漏形式，可在支架植入早期（植入当时）或晚期出现。多数可自行封闭，但也有一些可在术后持续多年。对于持续存在（≥6个月）的Ⅱ型内漏的理想干预措施仍存在争议。
3.Ⅲ型内漏 是由于支架不同组件间的接合处存在孔隙或者支架金属支撑物与覆膜之间的裂隙造成的漏血。前者可发生在晚期动脉瘤萎缩以后。由于动脉瘤腔形态上及相关力学结构的改变而导致支架组件出现分离。
4.Ⅳ型内漏 是短暂性的造影剂通过覆膜支架渗出，此型内漏通常在支架植入后早期自行消失。
5.Ⅴ型内漏（内张力） 是指动脉瘤腔持续扩张，而未发现其他明显的内漏。此型内漏的病因未完全明确，较为少见，但也可导致术后转为开放手术。
图6-28 腔内修复术后各型内漏
Ⅰ型、Ⅲ型内漏大部分可在术中造影时发现。支架释放完后，动脉造影并观察到静脉期可以准确诊断内漏，必须即时处理。多数情况下可通过腔内技术处理。对于近端Ⅰ型内漏，可使用短支架或跨肾动脉球扩支架进行内漏封堵。远端的Ⅰ型内漏也可通过植入短支架或将支架延伸到髂外动脉的方式解决。如果不能成功闭合内漏，则需转为开放手术。开窗技术的发展使得通过腔内技术不能解决的Ⅰ型内漏问题得以解决。(https://www.daowen.com)
Ⅲ型内漏的处理也包括反复球囊扩张，使支架之间贴服或者使用“桥接”支架封堵支架间的缺陷部位。
Ⅴ型内漏通常具有自限性，可以不必处理。Ⅴ型内漏或内张力伴有动脉瘤腔扩大时，通常需要在动脉造影确认无支架周围血流后转为开放手术。
腰动脉及肠系膜下动脉返流所引发的持续Ⅱ型内漏是否需要处理仍存在争议。此型内漏在术后较为常见。绝大多数可自行闭合，多数学者赞同在3～6个月的随访期内无须处理。但对于持续的（≥6个月）Ⅱ型内漏是否需要治疗还存在争议。对于动脉瘤腔稳定或逐渐缩小的Ⅱ型内漏倾向于继续随访。反之，对于瘤腔持续增大（≥5 mm）的Ⅱ型内漏，应进行内漏处封闭或结扎引起内漏的分支血管。
支架移位
主动脉支架移位是指支架发生纵向移动。覆膜支架、固定系统和主动脉壁之间存在许多血流动力学和生物力学相互作用。移位与近端封堵失败、支架扭折、阻塞和断裂有关。支架向下移位会导致封堵失败、内漏发生，严重者动脉瘤重新受压。
预防支架移位的建议包括避免使用短（＜15 mm）、宽（＞30 mm）、圆锥形或者外展形瘤颈（肾动脉最低开口远端15 mm处测量的主动脉颈增大≥3 mm）并伴有明显成角、钙化或者血栓者。带有挂钩或者倒刺、提供肾上固定或者更大径向力的支架，有利于防止支架移位。术后严格控制血压对于减少移位也有重要意义。
分支支架急、慢性闭塞
与传统开放腹主动脉瘤修复术相比，腔内修复术后发生移植物分支闭塞的风险要高出不少，尤其是在支架移植物的分支有扭曲或移位时。尽管大多数移植物分支闭塞患者会因下肢缺血而出现间歇性跛行或静息痛等症状，在对无症状的患者做术后随访时也要密切观察髂-股动脉的通畅情况。支架移植物分支的移位或扭曲如果能尽早地发现，可以通过球囊扩张或附加一个裸支架的方法来避免日后的闭塞。对于移植物分支急性血栓形成的病例，可经肱动脉途径置管溶栓或行患侧股动脉切开，Forgarty球囊导管取栓（图6-29）。如为慢性闭塞，尝试腔内途径无法再通者，可行股-股搭桥。术后均应抗血小板治疗至少半年。
图6-29 EVAR术后髂支闭塞，植管溶栓后再通（云南省阜外心血管病医院提供）
（舒 畅 郭媛媛）