四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估四乙基铅的职业接触史、个人防护情况及同工种工友患病情况。询问病人患病的起始情况和时间，有无起因或诱因；询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法；病人有关的检查及过敏史等。
2.身体状况 评估病人的全身情况，如神志、体温、脉搏、呼吸、血压，观察体温、脉搏、血压有无偏低及多汗；评估病人有无失眠、噩梦、头痛、头昏、乏力、健忘、多汗等类神经症状；评估头痛的部位、性质、程度、时间及有无先兆、伴发症状等；评估有无食欲不振、口中金属味、恶心、呕吐症状及发作的时间；评估四肢关节及肌肉情况，有无四肢或全身震颤、抽搐及发作的时间、伴随症状等；评估有无妄想和幻觉，如口内有顽固的毛发感、皮肤有蚁行感等；评估病人肌张力及肌力情况；评估病人的生活自理能力、营养状况、饮食、体重及二便情况。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对四乙基铅中毒的性质、过程、预后、防治及康复知识的了解程度。
（2）心理状况 病人的性格、精神状态，有无癔症型类神经症，如无故发作哭笑叫喊或自唱自说等；有无精神病型神经症状，如坐卧不宁、妄想、幻觉等；有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。四乙基铅中毒对病人日常生活、工作的影响。
（3）社会支持状况 包括病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景；直接照顾者对病人所患疾病的认识及疾病预后的期望，对病人的关怀和支持程度；病人单位所能提供的支持和帮助；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）实验室检查 血常规、血生化、血电解质、血铅、血中δ-氨基乙酰丙酸脱水酶、尿和大便常规、尿铅、尿ALA等。
（2）辅助检查 神经-肌电图检查、脑电图或头部CT检查、神经行为学检查、心电图、B超等。
（二）护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.意识障碍：与脑组织受损、功能障碍有关。
2.精神障碍：与四乙基铅中毒导致中毒性脑病有关。
3.疼痛、头痛：与脑部器质性病变有关。
4.睡眠型态紊乱：与四乙基铅中毒致严重失眠、噩梦、入睡困难等有关。
5.舒适度减弱：与口内有毛发感、皮肤有蚁行感有关。
6.营养失调：低于机体需要量，与食欲不振、呕吐及全身抽搐导致摄入量减少及机体消耗量增加有关。
7.焦虑：与四乙基铅中毒病情严重、担心预后有关。
8.有窒息的危险：与癫痫发作时意识丧失、口腔和气道分泌物增多有关。
9.有受伤的危险：与头晕、乏力、肢体抽搐及精神障碍有关。
10.有体液不足的危险：与呕吐导致失水有关。
（三）护理目标
1.病人意识障碍无加重、意识障碍程度减轻或意识清楚。
2.病人精神障碍症状减轻或无精神障碍。
3.能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作的次数减少或程度减轻。
4.能采取有效方法，改善失眠、噩梦、入睡困难等睡眠障碍。
5.病人口内毛发感、皮肤蚁行感症状减轻或缓解，舒适感增强。
6.病人食欲不振、呕吐及全身抽搐症状减轻或缓解，能正常进食，营养状况逐步改善。
7.病人病情得到有效控制，焦虑情绪减轻或缓解。
8.癫痫发作时各项治疗措施有效，不发生窒息。
9.采取有效安全防范措施，不发生跌倒、自杀等意外伤害。
10.呕吐减轻或消失，能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。
（四）护理措施
1.意识障碍
（1）日常生活护理 卧气垫床或按摩床，加保护性床栏；保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激；保持肢体功能位，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处；做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁干燥，必要时给予留置导尿管；注意口腔卫生，不能经口进食者，应每天口腔护理2～3次；体温不升或肢端发凉者给予热水袋保暖。
（2）饮食护理 应给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；进食时至进食后30分钟抬高床头，防止食物返流。
（3）保持呼吸道通畅 平卧，头偏向一侧，或侧卧位，开放气道。取下活动性义齿，及时清除口鼻腔分泌物，防止舌根后坠、窒息、误吸和肺部感染。遵医嘱立即给予高流量吸氧，氧流量4～6 L/min，症状轻者给予低流量吸氧，氧流量2～4 L/min，以改善机体及脑缺氧，严重缺氧者采用高压氧治疗。
（4）病情监测 严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化；观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量；观察皮肤弹性及有无脱水现象；观察有无消化道出血和脑疝的早期表现。
（5）预防并发症 采用压疮、跌倒、深静脉血栓等风险评估表评估病人。对高风险病人积极采取有效防范措施，如贴警示标识、加床栏、进行肢体被动活动、抬高肢体等，预防压疮、跌倒、深静脉血栓形成。谵妄、躁动者给予适当约束并告知家属或照顾者，防止病人坠床、自伤或伤人；使用热水袋时及时更换部位，防止烫伤；准确记录出入水量，预防营养失调和水、电解质平衡紊乱。
2.精神障碍
（1）环境与休息 为病人提供整洁、舒适的环境，将病人安置在单独的房间，室内温湿度适宜。保持安静，灯光柔和，减少探视，避免不良刺激。
（2）药物护理 遵医嘱给予巯乙胺200～400 mg 加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1次/日，5～7 d为一疗程，以络合四乙基铅，待症状缓解后减量。注意观察头晕、恶心、食欲不振等不良反应。给予氯硝西泮、奥氮平、地西泮等镇静药及抗精神病药物，最常见的不良反应为锥体外系反应，表现为急性肌张力障碍、震颤麻痹综合征、静坐不能及迟发性运动障碍等，护理中要密切观察以上反应。同时要注意观察有无皮疹、体位性低血压、嗜睡等。
（3）躁动病人的护理 四乙基铅中毒可致病人出现精神异常兴奋、狂躁不安。为防止病人发生坠床、摔伤等意外，除加双侧床档外，遵医嘱给予四肢保护性约束。应用约束带做到松紧适宜，避免过紧影响四肢血液循环。约束期间定时观察约束部位皮肤颜色、温度及感觉等，并严格做到床头交接班。当出现无法约束时，可遵医嘱给予注射镇静药。病人躁动时注意勿用力按压其肢体，以防发生骨折。对于有静脉治疗管路，留置胃管、尿管或心电监护的病人，要妥善固定各条管路，防止病人出现躁动导致管路脱出。
（4）有自杀倾向病人的护理 四乙基铅中毒可致病人出现精神症状，表现为妄想和自杀，护理人员稍有不慎，就可能发生意外，故对病人采取积极措施，保证病人安全。加强巡视，每15～30 min巡视病人1次，密切观察病人的精神症状；严格床头交接班，对有自杀倾向及暴力倾向的病人，发现异常及时处理；必要时在其病房外增设安保人员。加强病房环境及设施的管理。病房内病床、电源等设施保障安全，将病房的窗户封死，防止出现跳窗坠楼。病房内危险物品严格管理，病人床头桌不允许放置水果刀、指甲刀等危险物品，妥善放置暖水瓶、热水杯等，防止病人烫伤。病人服药后，护士认真检查其口腔，防止病人藏药。
（5）出现幻觉病人的护理 当病人出现幻听、幻视、大喊大叫、不认人、胡言乱语时，要理解、包容病人。告知家属，病人喊叫的原因与幻视、幻听的内容有关。幻视内容多为野兽、鬼怪等恐怖性场面，病人因此恐惧不安、紧张、喊叫，并不是家属认为的“中邪了”。随着治疗的进展，症状会改善，让家属不要慌乱，要体贴、关心病人。
3.疼痛、头痛(https://www.daowen.com)
（1）病情监测 采用疼痛评估量表评估病人头痛的部位、性质、程度、时间及伴随症状等，根据评估的分数采取相应的措施。若疼痛评分≤4分时，可根据病人需要，给予热敷、音乐疗法、针灸等物理方式缓解病人的疼痛；若疼痛评分≥5分时，给予有效的镇痛药物对病人进行镇痛治疗，注意观察止痛药物的疗效及不良反应。
（2）避免诱因 向病人解释头痛是四乙基铅中毒损伤脑组织引起的，特别是慢性中毒病人，易出现顽固性头痛，要适应疼痛的状态。而情绪紧张、进食某些食物、饮酒、用力性动作等，可诱发或加重头痛，故病人要避免以上因素。
（3）心理疏导 长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释，适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。
4.睡眠型态紊乱
（1）生活护理 为病人提供安静、舒适的休息环境，室内灯光柔和，经常通风换气；护理操作集中，做到“四轻”，为病人营造利于睡眠的氛围。日间为病人安排适当的活动，如看电视、看报刊、听轻音乐等，以调节中枢神经的活动状态；指导病人睡前温水泡脚、喝热牛奶，避免剧烈、刺激的活动。向家属解释病人时睡时醒、梦中喊叫等，是中毒的症状，家属要正确对待。保持安静，对病人要耐心陪伴，关心支持病人，照顾好病人的生活起居，增加病人舒适感。
（2）药物护理 四乙基铅中毒的病人因睡眠障碍、神经精神症状需长期服用镇静剂、神经调节剂，需做好用药指导，熟知各类药物的用法及用药后身体产生的不适，及时给病人提供有关知识。消除长期用药治疗所带来的副作用和不安，使病人增强用药的信心，服从配合治疗。
5.舒适度减弱
（1）心理支持与生活协助 对出现口内有毛发感、皮肤有蚁行感的病人，护理人员要给予理解和包容，向病人和家属解释出现以上症状是四乙基铅中毒的症状，以获得病人和家属接受。指导病人穿宽松、棉质的衣物，保持口腔清洁，早晚刷牙、饭后漱口，必要时进行口腔护理。定时沐浴，避免用刺激性肥皂清洁皮肤，可以沐浴后涂擦润肤乳，增强舒适感。
（2）药物指导 指导病人遵医嘱正确服用抗精神病药物，告知病人坚持服药是缓解异常感觉的有效方法，提高病人治疗依从性。
（3）病情观察 密切观察并记录病人异常感觉的变化情况，若发现病人口吐唾沫、双手在身上乱抓等症状加重，要及时报告医生处理。
6.营养失调：低于机体需要量
（1）病情监测 观察病人食欲不振和呕吐的变化，记录呕吐的特点、次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味，及时帮助病人清理呕吐物。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人恢复正常饮食和体力。同时观察病人全身震颤、抽搐发作的时间、频率、伴随症状，若出现程度加重，应报告医生给予有效控制。
（2）饮食指导 向病人和家属解释摄取足够营养素的重要性，与病人或家属共同制定饮食计划，指导其改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味，刺激病人食欲。鼓励病人以少食多餐的方式进食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则，避免摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物。
（3）营养状况评估 观察并记录病人每天进餐的次数、量、品种，以了解其摄入的营养素能否满足机体需要。定期监测体重，检测有关营养指标的变化，如血红蛋白浓度、血浆清蛋白等。
7.焦虑
（1）心理疏导 四乙基铅中毒后病人病情较重，主要以中毒性脑病和精神障碍为主，病人心理上较难接受，表现出焦虑、烦躁、恐惧等情绪。护理人员要准确掌握病人的心理状态，加强与病人及家属的有效沟通，对病人的情绪变化给予充分理解和同情。鼓励病人说出心中的忧虑，耐心倾听主诉，向病人解释随着治疗的进展，病情会得到控制和缓解。以此提高病人对治疗的依从性，助其树立战胜疾病的信心。
（2）放松治疗 指导病人各种放松疗法，如看电视、听音乐、阅读报刊、下棋等，以此转移病人对疾病的注意力，减轻焦虑情绪。
（3）家庭和社会支持 向病人家属解释疾病的相关知识，如治疗、护理、康复等，并取得家属的支持。告知家属亲情护理对减轻病人焦虑情绪的重要性，鼓励家属亲人陪伴病人，关心爱护病人，以此让病人感觉到爱的归属感。同时与病人的工作单位或医疗保险机构协调沟通，以获得其帮助和支持。
8.有窒息的危险
（1）保持呼吸道通畅 置病人于头低侧卧位，或平卧位头偏向一侧，解开领带和衣扣，松开腰带，取下活动性义齿，及时清除口腔和鼻腔分泌物。必要时备好床旁吸引器和气管插管或气管切开包。
（2）病情观察 密切观察生命体征及意识、瞳孔变化，注意癫痫发作过程中有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。观察并记录发作的类型、发作频率与发作起始和持续时间。观察发作停止后病人意识完全恢复的时间，有无头痛、疲乏及行为异常。
9.有受伤的危险
（1）日常生活护理 根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。保持病室及活动区域灯光充足，无障碍物阻挡；保持地面干燥；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行；贴好防滑、防烫伤警示标识；床铺高度适中，有保护性床档；呼叫器和常用物品应置于病人伸手可及处；病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松；指导病人起床时采用“起床三步曲”，避免发生跌倒等意外伤害。
（2）肢体抽搐病人的安全护理
①发作期安全护理 告知病人有前驱症状时立即平卧，采取保护措施，避免出现意外受伤。活动状态时发作，陪伴者应立即将病人缓慢置于平卧位，防止外伤，切忌用力按压病人抽搐肢体，以防骨折和脱臼。用棉垫或软垫对跌倒时易擦伤的关节加以保护。癫痫持续状态、极度躁动或发作停止后意识恢复过程中有短时躁动的病人，应由专人守护，加保护性床档，必要时用约束带适当予以保护性约束。遵医嘱缓慢静脉注射地西泮，快速静滴甘露醇，注意观察用药效果和有无出现呼吸抑制、肾脏损害等不良反应。
②发作间歇期安全护理 给病人创造安全、安静的休养环境，保持室内光线柔和、无刺激；床两侧均安装带床档套的床档；床旁桌上不放置热水瓶、玻璃杯等危险物品。对于有癫痫发作史并有外伤史的病人，在病室内显著位置放置“谨防跌倒、小心舌咬伤”的警示牌，随时提醒病人、家属及医护人员做好防止发生意外的准备。
（4）精神障碍病人的安全护理 参见本章节“精神障碍的护理措施”。
10.有体液不足的危险
（1）病情监测 四乙基铅中毒病人出现严重的恶心、呕吐，注意观察病人呕吐的状况，记录呕吐的特点、次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味，及时帮助病人清理呕吐物。必要时按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人恢复正常饮食。
（2）失水征象的观察 定时测量和记录生命体征，直至稳定。血容量不足时可出现心率加快、呼吸急促、血压降低，特别是直立性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒时，病人呼吸变浅、慢。准确测量和记录每天的出入量、尿比重、体重。观察病人有无失水征象，如软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥和弹性减低，尿量减少、尿比重增高，并可有烦躁、神志不清，以至于昏迷等表现。动态观察实验室检查结果，如电解质、酸碱状态。
（3）积极补充水分和电解质 给予口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心、呕吐。如口服补液未能达到所需补液量时，需静脉输液以恢复机体的液体平衡状态。
（五）护理评价
1.意识障碍程度减轻或意识清楚。
2.精神障碍症状减轻或消失。
3.能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。
4.睡眠障碍症状减轻，睡眠质量提高。
5.口内毛发感、皮肤蚁行感症状减轻或消失，舒适感增强。
6.食欲不振、呕吐及全身抽搐症状缓解，饮食结构合理，营养状况改善。
7.焦虑减轻或缓解，情绪稳定，配合治疗。
8.采取有效措施控制癫痫发作，未发生窒息。
9.各项安全防范措施有效，未发生跌倒、自杀等意外伤害。
10.呕吐消失，恢复进食，营养状况良好。
【其他护理诊断/问题】
1.知识缺乏：缺乏四乙基铅中毒治疗、护理和康复的相关知识。
2.有自杀的危险：与四乙基铅中毒导致精神障碍有关。
3.潜在并发症：呼吸、循环衰竭。