四、护理
（一）护理评估
1.病史 评估病人进入高原的时间、进抵高原的速度、工作地海拔高度（海拔2500m以上地区）、工作性质（从事职业活动、军事训练、体育竞赛等人员）、在高原停留的时间，其症状与海拔高度、攀登速度及进入高原后的适应情况。评估进驻高原前的身体情况、是否接触其他有毒有害物质及同工种工友患病情况。询问用药史，包括药物的种类、剂量和用法。评估病人有关的检查及过敏史。
2.身体状况 评估病人的全身情况，如神志、面容、体温、脉搏、呼吸、呼吸型态、血压，有无头痛、头晕、睡眠障碍、精神错乱、共济失调、幻听幻视、言语和定向障碍、记忆力减退，有无咳嗽和咳痰、呼吸困难；检查有无心界扩大、心音有无异常。评估病人的生活自理能力、睡眠、饮食及二便情况，询问吸烟史、吸烟量及是否已戒烟。
3.心理社会状况
（1）疾病知识 病人对高原病的发生原因、疾病进展过程、预后及防治知识的了解程度。
（2）心理状况 病人的性格、精神状态，有无焦虑、抑郁、悲观等负面情绪及其程度。
（3）社会支持系统 评估高原病对病人日常生活、工作的影响，病人对预后及日后返岗情况的担忧；病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景，病人与家属的关系是否融洽；家属对病人的关怀和支持程度；工作单位对病人的关照程度；医疗费用来源或支付方式。
4.实验室及辅助检查
（1）血液学检查 急性高原病患者可有轻度白细胞增多，慢性者红细胞计数超过7.0×1012/L，血红蛋白浓度超过180 g/L，血细胞比容超过60%。
（2）心电图检查 慢性高原心脏病患者表现窦性心动过速、电轴右偏、肺型P波、右心室肥大劳损、T波倒置和（或）右束支传导阻滞。
（3）胸部X线检查 高原肺水肿典型患者出现肺动脉突出伴随不规则的外周浸润，右肺多见。高原心脏病者表现肺动脉明显突出，右肺下动脉干横径≥15mm，右心室增大。
（4）肺功能检查 慢性高原病患者肺活量下降，峰值呼气流速降低，每分通气量下降。肺动脉导管检查肺动脉压升高，右心房压升高，肺毛细血管压正常。
（5）动脉血气分析 高原肺水肿患者动脉血气分析显示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒；高原心脏病者显示PaCO2增高和有低氧血症。
（6）其他 慢性高原病患者肺活量减少，峰值呼气流速降低，每分通气量下降。右心导管检查肺动脉压、右心房和右心室压升高，PCWP正常。
（二）常用护理诊断/问题
【常用护理诊断/问题】
1.缺氧：与低压低氧环境导致肺顺应性降低，气体交换受损，机体血氧结合率下降有关。
2.疼痛：头痛与缺氧导致脑血管扩张、血流量增加和颅内压升高，大脑皮质兴奋性增强有关。
3.体液过多：与高原反应导致尿量减少有关。
4.活动无耐力：与机体缺氧、活动耐力降低，以及缺氧导致心功能减退有关。
5.焦虑：与患者舒适度降低、面容改变、担心预后有关。
（三）护理目标
1.纠正缺氧，改善肺功能。
2.疼痛减轻或消失。
3.出入量达到平衡状态。
4.活动耐力恢复或有所改善。
5.焦虑减轻或缓解。
（四）护理措施
1.缺氧
（1）氧疗 吸氧是治疗高原肺水肿的首要措施，进入高原后一旦出现头晕、头痛、恶心等缺氧症状，应立即给予氧气吸入。出现高原性肺水肿病人初期给予30%～35%酒精湿化吸氧，氧流量为6～8 L/min，面罩和鼻导管交替吸氧。病情稳定后将氧流量调至2～3 L/min，改为鼻导管吸氧。
（2）保持气道通畅 患者注意保持气道通畅，必要时气管内插管。缺氧常导致过度换气，因此高原病人常存在呼吸性碱中毒，故不宜过度通气。
（3）基础护理 根据患者病情给予端坐位或半卧位，双腿下垂，迅速建立静脉通路，备好抢救物品、仪器、药品。病情危重者严密监测生命体征，及时准确记录24小时出入量，密切观察病情，发现异常及时通知医生，及时处理。给患者保暖，衣服及盖被以宽松、柔软为宜，嘱患者卧床休息。
（4）安全护理 吸氧期间应检查吸氧装置是否通畅、有无漏气，检查用氧安全，密切观察病情及缺氧情况有无改善。输液病人应严格控制输液量，控制输液滴速，补液过多、过快均可增加肺负担而加重病情（高原肺水肿病人滴速以10～20滴/分为宜，测量中心静脉压对治疗更为有利）。(https://www.daowen.com)
（5）对症治疗 根据病情合理用药：氨茶碱有解除支气管痉挛、强心、利尿和显著降低肺动脉压作用，应用氨茶碱0.25 g加入5%～50%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液稀释后缓慢静脉注射，根据病情4～6小时重复。地塞米松可有效降低肺毛细血管的通透性，减少炎症的渗出和水肿。酚妥拉明10～20 mg加入5%葡萄糖250 ml，缓慢静滴，改善微循环，降低主动脉阻力，使血液从肺循环转入体循环。必要时给予盐酸山梗菜碱、尼可刹米等中枢神经兴奋剂。并发心力衰竭或出现快速心房颤动时，应用洋地黄和抗血小板药物（阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定或西洛他唑）。通常经上述治疗后，24～48小时内恢复。
2.疼痛：头痛
（1）保持病房安静、整洁、温暖，空气清新，光线充足。
（2）给予氧气吸入，纠正缺氧，保证脑部供氧充足。
（3）卧床休息，降低机体耗氧，保证睡眠充足（每天7小时左右）。
（4）根据病情如实填写疼痛评估量表，观察疼痛的性质，疼痛程度与持续时间。采取相应护理措施，加强巡视，随时了解和满足病人所需，做好生活护理。安慰病人，分散对疼痛的注意力，帮助病人参加有兴趣的活动，如听音乐、深呼吸等方法。烦躁不安者应采取防护措施，防治跌倒等意外发生。
（5）向病人解释头痛主要与缺氧有关，一旦缺氧得到纠正，头痛症状可减轻或消失，增强病人康复信心。
3.体液过多
（1）严禁大量饮水，准确记录24小时出入量，严密观察尿量。
（2）控制输液总量，输注液体时严格控制滴速。
（3）用药治疗 呋塞米静脉注射，减少血容量，减轻心脏负荷。使用皮质激素治疗，氢化可的松或地塞米松静脉滴注。高原脑水肿病人静脉给予甘露醇注射液和呋塞米（40～80 mg）降低颅内高压。在最初24小时，尿量应保持在900 ml以上。
（4）应用利尿剂的同时，注意监测电解质变化，预防水、电解质紊乱。
4.活动无耐力
（1）发病初期应绝对卧床休息，尽早吸氧，保护心脏。病情改善后，鼓励病人循序渐进增加活动量。
（2）根据心功能分级（附录B）安排活动量。心功能Ⅳ级病人卧床休息，日常生活由他人照顾，但长期卧床易导致静脉血栓形成甚至肺栓塞，因此病人应采取主动或被动活动，如四肢的屈伸运动、翻身、踝泵运动。每天温水泡脚，以促进血液循环。心Ⅳ级病人可下床站立或是缓步行走，以不引起症状加重为度。心功能Ⅲ级病人严格限制一般的体力活动，鼓励病人日常生活自理，每天下床行走。心功能Ⅱ级病人适当限制体力活动，增加午睡时间，不影响轻体力劳动或家务劳动，鼓励适当运动。心功能Ⅰ级病人不限制一般体力活动，建议参加体育锻炼，但应避免剧烈运动。
（3）预防跌倒，根据Morse跌倒风险评估记录采取预防、干预措施：保持地面清洁、干燥，避免滑倒。提供足够的照明。将病人日常物品放于容易取放位置等。
（4）多食碳水化合物类、多种维生素和易消化食物。
5.焦虑
（1）保持环境安静，减少感官刺激。主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。
（2）耐心向病人解释病情和各项操作的意义，消除心理紧张和顾虑，能使病人积极配合治疗。介绍成功病例及治疗进展，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
（3）出现高原多血面容，容貌改变加重病人心理负担。应关心、鼓励病人，指导病人使用温和、无刺激的化妆品。出门要注意遮挡面部、防晒。告知病人面容可以逐步改善，减轻其心理压力。
（4）协助病人认识自身焦虑表现的同时，向病人委婉说明焦虑对身体状况可能产生的不良影响，帮助患者主动采取调整行为。劝导病人家属多关心、理解及心理支持。
（五）护理评价
1.病人无缺氧症状，肺功能得到改善。
2.病人疼痛减轻或消失。
3.病人出入量达到平衡状态。
4.病人活动耐力恢复或有所改善。
5.病人焦虑减轻或缓解。
【其他护理诊断/问题】
1.受伤的危险：与缺氧导致高原脑水肿出现步态不稳有关。
2.睡眠型态紊乱：与缺氧导致大脑皮质兴奋性增强有关。
3.心衰的危险：与缺氧导致心功能不全有关。