黄斑变性
老年性黄斑变性（AMD）是一种视网膜疾病，黄斑（眼睛的中央区域）附近的光感受器发生退行性死亡。在50岁以上人群中，老年性黄斑变性是世界首要的致盲原因。它的诊断相当容易，直接查看或眼底照片等眼底检查就可以诊断。对于“干性”老年性黄斑变性，光感受器和脉络膜之间会沉积细胞废物。这些废物聚集于色素上皮细胞内，呈脂褐质颗粒，是光感受器外节膜盘部分消化的物质。色素上皮细胞下方的“布鲁赫膜”（Bruch’s membrane）附近的废物沉积被称为玻璃膜疣。我们尚不清楚这些废物究竟是如何以及为何沉积，不过，它们的发生，被认为是因为视网膜和色素上皮细胞受到氧化损伤。而对于“湿性”老年性黄斑变性，眼底脉络膜会新生血管，将视网膜推离脉络膜，从而引起视网膜脱离。虽然基因是老年性黄斑变性的重要风险因素，但这两种形式的黄斑变性都被认为是源于氧化损伤，这与黄斑变性通常开始于50岁以后是相符的。因此，虽然老年性黄斑变性被视为无法治愈的老年疾病，但它是由损伤引发的，因而可以通过合理营养得到缓解。
老年性黄斑变性的原因，只是部分是因为氧化损伤。老年性黄斑变性最为重要的一个环境风险因素是吸烟，吸烟会对眼睛的许多组织造成氧化损伤。有一项针对光感受器外节变性引起的老年性黄斑变性患者的研究，吸烟者平均年龄为64岁，不吸烟者平均年龄为71岁。这项研究的结果表明，吸烟者发生老年性黄斑变性的风险升高2倍，如果再加上某些基因变异，吸烟者发生老年性黄斑变性的风险会升高30倍。吸入二手烟的害处，几乎等同于轻度吸烟，因为香烟烟嘴冒出的烟雾，比吸入的烟雾含有更多的有毒化学物质。香烟烟雾中的某些有毒物质会引发视网膜色素上皮细胞死亡，而这正恰好是老年性黄斑变性开始的地方。烟雾还会诱发血管内皮细胞生长因子（VEGF）的表达，它被认为是引发“湿性”老年性黄斑变性的风险因素之一。老年性黄斑变性的主要风险因素还包括高血压和长年的强阳光暴露。对于抗氧化剂水平低的人，这些因素都与老年性黄斑变性相关。老年性黄斑变性还与慢性炎症和免疫系统疾病相关，它们也和老年痴呆症、动脉粥样硬化等其他老年性疾病相关。
视网膜色素上皮细胞的一个典型问题是，脂褐质（未被完全消化的脂性细胞碎片形成的棕褐色色素颗粒）和其他氧化物质会在色素上皮细胞内生成颗粒物。眼睛对老年性疾病特别敏感，而脂褐质从幼年甚至从婴儿期就开始沉积。婴儿的眼睛更为明亮，也更蓝，因而传输至视网膜的紫外光也更多，使那些易感婴儿的眼睛从小就开始沉积脂褐质。脂褐质会吸光，引发氧化应激，从而导致更多的脂褐质沉积。通常而言，这个过程会逐渐加快。视网膜色素上皮细胞会因为脂褐质颗粒而过载。中央凹周边区域（旁中央凹环带）的视杆细胞密度最大，通常是脂褐质沉积最多的区域，也是老年性黄斑变性中色素上皮细胞变性过程开始的地方。最近一项关于色素上皮细胞线粒体DNA损伤的研究，可能解释了老年性黄斑变性的原因。色素上皮细胞线粒体的DNA的某些点位会因为衰老而受到损伤，但老年性黄斑变性对色素上皮细胞基因组的损伤更为广泛，也更加严重。这与我们所知的视网膜氧化应激是一致的。色素上皮细胞必须处理掉来自光感受器外节的、通常高度氧化的废旧膜盘。这个过程会引发色素上皮细胞内的自由基的化学反应链。其线粒体所含的发色团会吸光并产生自由基，两者都会损伤线粒体DNA。当受损细胞碎片聚集为脂褐质颗粒，这些颗粒内的发色团（吸收某种色光的分子）往往会吸光，从而造成更为严重的氧化应激。随着老年性黄斑变性从初期发展为晚期，光感受器和视网膜色素上皮细胞会不堪重负，最终，视网膜就会功能失调或发生脱离。一旦光感受器发生大部分死亡，视网膜就会断开突触连接并进行“重构”，因而痊愈就变得不可能。
眼科医生给你滴上眼药水进行扩瞳，然后用检眼镜检查你的眼睛，此时，他就是在检查你的视网膜是否有恶性病变、裂孔等异常状况，特别是检查视网膜下是否有玻璃膜疣的迹象，它可能标志着退行性视网膜变性疾病。玻璃膜疣很容易看见，呈现为两种形式：“硬性”和“软性”。硬性玻璃膜疣很小，有时处于可见度极限（25微米），但相当普遍，与黄斑变性并没有直接关联。软性玻璃膜疣较大，呈浅黄色，可能开始发生混合，占据黄斑的大部分区域，这是黄斑变性开始进展的一个迹象。眼底检查可以很快发现玻璃膜疣，不过，玻璃膜疣的存在，并不一定就可以诊断为不可逆的退行性黄斑变性。
好消息是，我们已经积累了大量的有关老年性黄斑变性的进展阶段以及毒素和光对老年性黄斑变性影响的知识，现在我们又清楚了它的基本病因。利用这些信息，我们就可以制定降低老年性黄斑变性发生风险的营养方案。我们知道，抗氧化剂可以帮助预防老年性黄斑变性；含有抗氧化剂和有益营养素（β-胡萝卜素、维生素C、维生素E、叶黄素、玉米黄素、镁、锌、铜等）的饮食，可以将玻璃膜疣和晚期老年性黄斑变性的发生风险降至最低。
2001年开展的“老年性眼病研究”（AREDS），对数千名参与者服用补充剂的效果进行了随机对照试验。那些服用锌或联合服用锌和抗氧化剂的参与者，早期和晚期老年性黄斑变性的发生率均较低；大剂量服用这些营养素的参与者，发生率降幅最大。叶黄素和玉米黄素均与“湿性”老年性黄斑变性和玻璃膜疣的发生率降低相关。虽然这些随机对照试验没有告诉我们是什么机制导致了这种改善，但我们已经对老年性黄斑变性非常了解，完全可以弄清楚这种疗法为何有效。
我们还知道，油性鱼类、核桃和亚麻籽油所含的Ω-3脂肪酸有助于预防老年性黄斑变性。最新研究表明，食用油性鱼类及其富含的Ω-3脂肪酸二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA），与老年性黄斑变性发生风险降低具有相关性。背后的原因是，二十二碳六烯酸是视网膜的必需物质，光感受器外节的膜盘中大量存在这种物质。在这个地方，它可以帮助提升与视觉传导（视力）有关的蛋白质的流动性，也被认为可以参与视紫红质的再生。每周吃几次油性鱼类，就可降低晚期老年性黄斑变性的发生风险。(https://www.daowen.com)
另一项最新的随机对照试验，研究了B族维生素，特别是吡哆醇（维生素B6）、叶酸（维生素B9）和钴胺素（维生素B12）对老年性黄斑变性的作用。该研究让5400名具有心脏病风险的女性服用不同的上述维生素，这些女性还参与了另一项关于其他维生素（β-胡萝卜素、维生素C和维生素E）对心脏病的影响的随机对照试验。该研究采用联合疗法，包括叶酸（每日2.5毫克）、盐酸吡哆醇（维生素B6）（每日50毫克）、氰钴素（维生素B12）（每日1毫克）或者安慰剂。研究发现，服用B族维生素，坚持7年，老年性黄斑变性的发生风险降低了35%-40%。
这些B族维生素具有有益作用的原因是老年性黄斑变性与血液高半胱氨酸水平高相关，它是半胱氨酸代谢过程中产生的中间生化产物，也是一种必需氨基酸。剧烈运动后，高半胱氨酸水平会升高，它被认为是代谢应激的标志物。它是血栓和心脏病的重要风险因素。高半胱氨酸水平升高，会损伤血管内衬（内皮），通常是源于老年人常见的B族维生素缺乏。因此，补充这些维生素，就可以维持和改善机体组织的代谢功能，帮助降低血液的高半胱氨酸水平。这有助于保持眼睛和视网膜血管和组织的健康，是降低老年性黄斑变性风险的一个相关因素。
降低老年性黄斑变性风险的另一个办法，是采用低血糖指数（调节血糖量，使餐后血糖缓慢升高的指数）饮食。最新研究发现，早期老年性黄斑变性风险升高，与高血糖指数饮食相关。可能的原因是，血流中的糖会减弱抗氧化能力，而高血糖会直接引发氧化应激。例如，精糖、大米、芋头等某些淀粉质食物，消化时会快速释放糖，因而应该避免食用。燕麦片等全谷物食品，食用时不加糖，其释放糖的速度较慢。对那些食用大量糖和淀粉的人而言，食用这些谷物通常都会降低血糖、减少氧化应激。如下所述，必须从饮食中摄取适量的铁——不能太少，也不能太多——以降低黄斑变性和其他老年性眼病的发生风险。
长年（最好是终生）服用充足的维生素、抗氧化剂和其他有益营养素，同时采用含有蔬菜、全谷物和水果的多样化饮食，被认为可以极大地降低老年性黄斑变性的发生风险。抗氧化剂可以预防视网膜和脉络膜动脉受到氧化应激损伤，从而有助于预防“湿性”老年性黄斑变性。叶黄素和玉米黄素被认为直接相关，因为它们会形成黄斑过滤器，滤除高能的蓝光，减少黄斑的氧化应激。此外，叶黄素和玉米黄素还是可以预防氧化应激的抗氧化剂，被认为可以清除（中和）自由基。维生素E水平较低（平均每日300 IU），老年性黄斑变性风险的降低幅度较小，但同时服用多维片的人，获得的效果更好。获得最佳效果的补充剂水平很容易达到，但大多数多维片所含的补充剂水平都不够。在大多数关于眼睛的研究中，维生素C和维生素E的水平都不高，没有达到正分子疗法的标准，例如，这些研究通常采用的每日剂量为500毫克维生素C、200-400 IU维生素E，这被认为是最低剂量，而高水平的无毒抗氧化剂很可能带来长期益处。“老年性眼病研究”采用的维生素水平较低，结果发现具有明显的效果。但我们可以猜测，如果将这些维生素的水平提高10倍（容易耐受，且无毒），那就可能带来更好的效果。我们有理由认为，如果随机对照试验采用更高的水平，获得的效果会明显得多。
有意思但并不让人感到奇怪的是，最新证据表明，维生素D可以预防老年性黄斑变性。有一项研究记录了全美国7700人的眼底照片的玻璃膜疣和色素异常，同时还记录了他们的膳食维生素摄入量和血液维生素D水平。结果发现，血液维生素D水平与早期老年性黄斑变性发生率成逆相关。牛奶摄入量与维生素D水平相关，这可能是因为牛奶经过维生素D强化。每天牛奶摄入量不足一份的人，额外补充维生素D也有助于降低早期老年性黄斑变性的风险。那些没有喝牛奶或服用维生素D补充剂的试验对象，其血液维生素D水平与早期老年性黄斑变性发生率也成逆相关，这表明，阳光照射产生的维生素D，只要获得的数量足够多，也可以预防老年性黄斑变性。这种明显的效果，可能是因为维生素D可以预防炎症。从以前的研究中，我们知道，维生素D可以极大地提升T-抑制细胞的功能，这种细胞可以减轻免疫系统引发的炎症，还可以减少肌体的促炎剂。这被认为与预防老年性黄斑变性进展相关，因为痛风、肺气肿等炎性疾病与老年性黄斑变性相关。此外，最新研究还发现，老年性黄斑变性还与冠心病风险相关。另一项研究发现，维生素D可以降低心脏病发生风险，这表明两种疾病具有相似的病因。老年性黄斑变性和心脏病都与炎症相关，而维生素D可以减轻炎症，因而可以带来有益的作用。
这项研究表明，黄斑变性的发生风险随年龄的增长而升高并不是巧合。光照、环境毒素以及铁等过氧化剂，都会对眼睛造成氧化损伤，损害光感受器外节膜盘，而这往往会损伤重新利用氧化外节的视网膜色素上皮细胞。如果眼睛持续受到氧化损伤，色素上皮细胞内就会沉积脂褐质，暴露的氧化应激越多，沉积就越严重。由脂肪酸组成的外节膜盘含有大量易氧化的多不饱和脂肪酸（Ω-3和ω-6）。这些膜盘必须再生，让光感受器重新产生含有新鲜视紫红质色素的新膜盘。如果色素上皮细胞因为长时间的光暴露而受到氧化应激损伤，就无法有效地清除视紫红质颗粒里的氧化脂质。于是，这些氧化脂质就会继续损伤色素上皮细胞，使其无法正确地重新利用该氧化物质。这个过程会持续下去，并随年龄的增长而恶化。不过，小鼠补充Ω-3脂肪酸（DHA和EPA）后，其外节膜盘吸收的Ω-3增加，从而减少了损伤和细胞死亡。最新研究发现，具有黄斑变性等老年性眼病风险的老年人，其眼睛中的辅酶Q10（CoQ10）水平较低，这表明补充这种抗氧化剂有助于预防老年性眼病。
预防老年性黄斑变性的营养研究的结果是明确的。你可以提早服用充足的类胡萝卜素（叶黄素和玉米黄素）、B族维生素、维生素C、维生素D、维生素E、Ω-3脂肪酸、锌、硒等营养素。这样就可以极大地降低老年性黄斑变性的发生风险。可以采用健康的饮食，摄入大量的蔬菜，避免食用大米、芋头和精糖。每个人对血糖的反应是不同的，因此，要留意自己摄入的糖和淀粉质食物，确定哪些食物会使餐后血糖升高、让你产生睡意。长时间暴露于强烈阳光时，要戴上墨镜，以减少眼睛的氧化应激，因为这种累积损伤是最为有害的。不要摄入过量的维生素（比如维生素A），因为剂量太高，会产生毒性。但一定要摄入充足的必需维生素和营养素。许多眼病都具有相同的病因，因此，不同的疾病可能具有相似的最佳的维生素和营养素摄入量。不过，根据个人需要的不同，最佳摄入量也可能具有很大的差异性。我们将在“第8章”中重新回到这个问题，更为详细地讨论它们的最佳剂量。