室上性心动过速
例题6（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，32岁。反复发作阵发性心悸10年，发作时心电图诊为“心动过速”，心率188次/min，静推“维拉帕米”后症状很快缓解，今天患者再次心悸半小时，伴乏力、尿频感来诊。心电图示心率180次/min，节律规整，QRS波群形态及时限均正常，未见明显ST-T改变。
Ⅰ．该患者的诊断最可能的是（D）
A.窦性心动过速 B.房性心动过速
C.室性心动过速 D.室上性心动过速
E.心房扑动
1.分类 室上性心动过速包括房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）和房性心动过速（简称房速）。房速按发生机制可分为房内折返性心动过速（IART）、房性自律性心动过速（AAT）和房性紊乱性心动过速（CAT）。
2.室上性心动过速临床表现 AVNRT和AVRT均突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则几秒，长则数小时，甚至数天。发作时症状有心悸、焦虑、紧张、乏力，甚至诱发心绞痛、心功能不全，少数可发生晕厥或休克。体检时心率150～250次／min，节律规则。不同机制的房性心动过速发作略有差异。
3.房速临床表现
1）IART反复发作，胸闷、心悸、气促，一般无严重症状和血流动力学障碍。
2）AAT短暂发作或持续数月，症状多不严重。
3）CAT发作时常诱发或加重心功能不全，易发展为心房颤动，部分患者常提示预后不良。
4）体征：心率100～180次／min，当房室传导比例不恒定时可出现心律不齐，可有第一心音强弱不一，颈静脉a波频率快于听诊心率。严重房性心动过速可出现心力衰竭、低血压或休克等体征。
Ⅱ．此患者最有意义的检查是（B）
A.心电图 B.心电生理检查
C.动态心电图 D.心脏彩超
E.阿托品试验
1.心电图和心电生理检查
（1）AVNRT：①QRS频率150～250次／min，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常，但如心室率过快发生室内差异传导或窦性激动时，即有束支传导阻滞时，QRS波群可宽大畸形；③可见逆行P′波，常重叠于QRS波群内或位于其终末部；④心电生理检查时，心动过速能被期前刺激诱发和终止，RP′间期＜60～70ms，房室交界区存在双径路现象。后者表现为房室传导曲线中断，相同或相近速率（＜10ms）期前刺激时，出现长短两种SR间期，互差＞50ms。
（2）AVRT：①QRS频率150～250次／min，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常时，为房室正路顺传型AVRT。QRS波群宽大畸形和有delta波时，为房室正路逆传型AVRT；③可见逆行P′波，RP′间期一般＞110～115ms；④心电生理检查时，心动过速能被期前刺激诱发和终止，RP′间期常＞110～115ms。
（3）IART：①房性P′波频率130～150／min，偶可高达180／min，较为规则；②P′波与窦性P波形态不同，与房内折返途径有关；③P′R间期＞120ms，发生房室传导阻滞时不能终止房性心动过速发作；④QRS形态和时限多与窦性相同；⑤心电生理检查时，心动过速能被房性期前刺激诱发和终止。(https://www.daowen.com)
（4）AAT：①房性P′波频率100～200次／min，发作初期频率渐趋稳定（温醒现象）；②P′波与窦性P波形态不同，取决于异位兴奋灶的部位；③P′R间期＞120ms，发生房室传导阻滞时不能终止房性心动过速发作；④QRS形态和时限多与窦性相同；⑤心电生理检查时，房性期前刺激不能诱发或终止AAT。
（5）CAT：又称多源性房性心动过速。①房性P′波频率100～130次／min；②有3种或3种以上形态不同的P′波，且P′波之间有等电位线；③P′P′、P′R、RR间距不规则，部分P′波不能下传心室；④心电生理检查时，房性期前刺激不能诱发或终止CAT。
2.动态心电图 对于频发的短阵心动过速，常规12导联心电图往往难以捕捉心动过速发作的情形，动态心电图有助于了解心律失常的情况并了解临床症状与心律失常的相关性。
Ⅲ．最佳治疗方法是（B）
A.冠状动脉内支架治疗 B.射频消融手术
C.化学消融手术 D.口服药物维持
E.不需长期用药，有症状发作时临时给予维拉帕米等药物静推
1.房性心动过速的治疗 病因治疗和去除诱因是基础。Ⅰc类或Ⅳ类抗心律失常药物可用于IART；AAT发作时可选用洋地黄、Ⅰa类、Ⅱ类、Ⅲ类或Ⅳ类抗心律失常药物；CAT治疗原发疾病十分重要，同时应用维拉帕米或胺碘酮以及补充钾盐和镁盐。导管消融可治疗IART和AAT，对CAT无效。伴有病窦综合征者，若需长期应用抗心律失常药物，宜植入人工心脏起搏器。特发性房性心动过速首选导管消融治疗，消融无效的病例可选用β受体阻滞药、普罗帕酮或胺碘酮。
2.AVNRT 和AVRT 的治疗
（1）多数AVNRT和房室正路顺传型AVRT患者呈短暂发作后能自行终止或用刺激迷走神经的方法后终止。当上述方法无效、心动过速时间较长、症状明显者，可选用药物维拉帕米、地尔硫䓬、普罗帕酮、腺苷或洋地黄等静脉注射。
（2）房室正路逆传型AVRT应避免使用刺激迷走神经的方法，亦不能选用洋地黄、β受体阻滞药、维拉帕米等药物，可选用普罗帕酮或胺碘酮静脉注射。
（3）导管消融是治疗AVNRT和AVRT的首选治疗方法。Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物能有效减少AVNRT和AVRT的发作，部分经济条件有限而不能接受导管消融治疗的患者如果频繁发作，可选用这些药物预防心动过速复发。
例题7
阵发性室上性心动过速最多发生于（B）
A.急性心肌梗死 B.无器质性心脏病
C.洋地黄中毒 D.低血钾
E.甲状腺功能亢进
室上性心动过速的病因
（1）AVNRT和AVRT常发生于无器质性心脏病患者，少数可由心脏疾病或药物诱发。AVNRT由房室交界区存在传导速度快慢不同的双径路形成连续的折返激动所致，而AVRT由房室结区（正路）和房室传导副束（旁路）组成的环路中发生连续的折返激动所致。
（2）房性心动过速多见于器质性心脏病患者伴心房肥大、慢性阻塞性肺疾病、心肌病、心肌梗死、低血钾及洋地黄中毒等患者，少数房性心动过速是病窦综合征之慢-快综合征的表现之一。特发性房性心动过速少见，常发生于儿童和青少年。