2.3 宫颈癌放疗
各期宫颈癌都适合放疗，包括各种病理类型，特殊原因不能手术的CINⅢ 也可以选择单纯腔内放疗。但对于年轻的早期宫颈癌患者，考虑到对卵巢功能的保护，卵巢移位以后盆腔放疗。
2.3.1 宫颈癌放疗一般性原则
宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离腔内放射治疗，两者针对的靶区不同，外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，后装治疗主要照射宫颈癌的原发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织，提高患者生存质量。需要根据患者一般状况、肿瘤范围以及治疗单位放疗设备条件、患者意愿来选择放疗方式。体外放疗可选择前后二野或四野照射的二维等中心照射，或精确放疗技术如三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗［IMRT，包括螺旋断层放疗系统（TOMO）］。腔内照射可选择二维或三维技术。
表1-4 宫颈癌手术治疗记录
宫颈癌的放疗剂量根据分期不同而有所差别。A 点总剂量为盆腔体外照射联合后装治疗换算后的总的生物等效剂量，对于早期（I A 期及病灶小于1 cm的I B期）宫颈局部肿瘤小的患者，也可以单独接受后装腔内治疗，特别是对外照射放疗（EBRT）有相对禁忌证者。A点常常给予60～65 Gy的等效剂量。EBRT与ICRT联合方案也是这类患者的一种选择。局部肿瘤大或晚期患者 A 点总剂量≥ 85 Gy。治疗剂量应根据治疗过程中的患者症状、盆腔检查及影像学检查等获得的肿瘤变化及时调整，采用个体化放疗方案。
体外照射不能替代后装治疗，体外照射与腔内放疗时间以不超过50天为宜。
2.3.2 体外照射
体外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要求在5～6 周内完成，尽量避免延长放射治疗时间。强调不能以任何体外照射方式替代后装放疗。
1）体外照射靶区设定
宫颈癌放疗靶区的设定应根据妇科检查和影像学检查（如 CT、MRI、PET-CT）确认，应包括子宫、宫颈、宫旁和上1/3 阴道（或距阴道受侵最低点下2 cm，ⅢA 期患者包括全部阴道）以及盆腔淋巴引流区，如闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前；如果腹股沟区淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移，该区域应包括在照射野内。
2）照射野设定
采用X线模拟定位机或CT、MRI 模拟定位机定位。
（1）盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，设前后野等中心垂直照射。上界在L4～L5 间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2 cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5～2 cm。同时，应用铅块［有条件者用多叶光栅技术（MLC）］遮挡正常器官。每次盆腔中平面处方剂量为1.8～2.0 Gy，每周 4～5 次。盆腔等中心照射可分两阶段完成，第1 阶段：全盆腔等中心照射，DT 量为20～30 Gy，2～3 周完成；第2 阶段：建议复查影像，可根据影像结果重新定位，中间遮挡照射，全盆腔中间遮挡4 cm×（8～12）cm，以降低危及器官膀胱和直肠的受量，给后装治疗提供剂量空间，DT 量为20～25 Gy，2～3 周完成。
（2）四野箱式照射，即盆腔前后两野照射加两个侧野照射，主要适用于特别肥胖的患者拟增加宫旁或淋巴引流区的剂量。上界在L4～L5 间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少2 cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5～2 cm。两侧野前缘达耻骨联合（包括髂外淋巴引流区），后缘在S2～S3 骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流区），如宫颈原发灶大，宫骶韧带受侵，后缘可达S3～S4 骶椎水平，应用铅块或 MLC 技术遮挡正常器官。每日四野同时照射，一般给予B 点DT 量为45～50 Gy，4～5 周完成。
（3）腹主动脉旁野（延伸野）照射：髂总或主动脉旁淋巴结转移时需行延伸野照射，照射野的宽度一般为6～8 cm，长度依据淋巴结转移的范围给予个体化设计。建议 DT 量为 40～45 Gy，4～5 周，每日 1 次 1.8～2.0 Gy，照射时要注意保护肾脏和脊髓。对腹主动脉旁淋巴引流区的照射，建议采用适形或调强精确放疗技术。
3）射线选择
根据采用的放疗技术、照射野数以及医疗机构的设备、防护条件而选择射线。射线能量越高，其穿透能力越强，需要的防护条件越高，前后二野照射可选择10～15 MV X 射线，多野照射可选择6～10 MV X 射线。
4）精确放疗
任何精确放疗技术的成功实施均基于靶区的精确定位，包括靶区准确定义、针对治疗中靶区变化和器官移动的应对、摆位及质量控制，其中合理的靶区勾画不仅是治疗成败的重要因素，也直接影响放疗并发症的发生与否。建议应用MRI 或PET-CT 以保证照射靶区覆盖受侵宫旁及转移淋巴结组织，同时最大限度保护直肠、小肠、膀胱等危及器官。宫颈癌的靶区包括大体肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。
（1）GTV
GTV指临床可见的肿瘤灶，为一般的诊断手段（包括妇科检查和 CT、MRI、PET-CT）能够确定的、具有一定形状和大小的病变范围，包括原发病灶、转移淋巴结和其他转移的病灶。理论上，宫颈癌行广泛性子宫切除术+淋巴清扫术后没有GTV。未行手术切除者，GTV 包括宫颈和受累的阴道、宫体、宫旁、转移淋巴结及其他转移病灶。
（2）CTV
CTV包括肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。宫颈癌临床靶区主要包括盆腔原发肿瘤区和淋巴引流区，可分阶段设定为CTV1、CTV2、CTV3。
盆腔原发肿瘤区对于未行子宫切除者包括肿瘤、全子宫（宫颈+宫体）、部分阴道、宫旁或阴道旁软组织；对于已行子宫切除者包括残存肿瘤、阴道残端、上段阴道（30～40 mm）、阴道旁或瘤床软组织。
淋巴引流区包括闭孔、髂内、髂外、髂总±腹主动脉旁淋巴结引流区。对于宫颈影像学诊断宫颈间质受侵的患者，应包括骶前淋巴引流区；如果髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结有转移则需行腹主动脉旁淋巴引流区照射，其靶区上界要求达肾血管水平；如果转移淋巴结超过肾血管水平，靶区应包括整个腹主动脉旁淋巴引流区；肿瘤侵及阴道下1/3时，靶区需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区。特别指出，应建立考虑膀胱体积变化的内靶区（ITV），若在制订计划时发现直肠过度扩张，应考虑再次行CT、MRI 模拟定位。
（3）PTV
确定计划靶区的目的是确保临床靶区得到规定的治疗剂量。计划靶区应包括临床靶区、照射中患者器官运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的范围。宫颈癌体外照射由CTV 外放一定距离形成PTV，目前没有统一标准。通常建议根据危及器官和单位误差将CTV外放5～40 mm作为PTV。
2.3.3 近距离放射治疗
近距离放射治疗主要照射宫颈肿瘤区域，在宫颈癌治疗中占有重要地位。根据情况选择传统二维后装或图像引导的三维后装治疗。
1）剂量率
根据后装治疗时放射源对A点剂量的贡献速率分为低剂量率（LDR）、中剂量率（MDR）和高剂量率（HDR）。目前，国内多使用高剂量率后装治疗机。
A点剂量是以传统剂量分割及LDR 近距离治疗为依据。对于近距离放疗，设定为一个4～7 Gy/h的LDR。应用HDR近距离放疗应当依据线性二次型方程定义 HDR 的A 点剂量，即转化成生物等效LDR的A点剂量。如30 Gy的HDR的A点剂量被分割为5次照射，普遍认为等同于采用LDR的A点的40 Gy 剂量（剂量率换算可参考《肿瘤放射治疗学》）。
2）腔内放疗剂量
应与体外照射剂量结合考虑，采用二维高剂量率后装治疗，A 点剂量40～45 Gy，每次5～6 Gy，每周1 次，腔内后装治疗当天不进行体外照射。体外照射联合腔内治疗A 点的总剂量因期别而异，I A2 期应达到 75～80 Gy，I B2期和ⅡA1 期达到 80～85 Gy，I B3、ⅡA2 和ⅡB～ⅣA期≥ 85 Gy，采用不同剂量率后装机治疗时，应进行生物剂量转换（腔内剂量以体外常规分割等效生物剂量换算），同时注意对膀胱及直肠剂量的监测，避免膀胱及直肠的过高受量。
3）后装治疗时机
通常在外照射开始后、宫颈口便于暴露时进行，在宫颈条件允许原则下应尽早进行，最好与体外照射同步进行，以缩短总放疗时间，以保证放射总体时间不延长，提高放射生物效应。最常用的传统二维后装治疗采用剂量参数系统包括A、B 点及膀胱和直肠点的剂量。(https://www.daowen.com)
4）三维后装治疗
三维后装系统计划时间及治疗时间较长，应重视施源器的固定，避免移位。目前的三维影像技术引导下的后装治疗寻求对肿瘤的最佳剂量覆盖，可减少对邻近的膀胱、直肠和小肠的受量。由于可造成肿瘤受量不足，通过影像技术引导下的后装治疗来改进剂量设定时需要谨慎。可采用欧洲妇科放射肿瘤协会（GEC-ESTRO）推荐的三维后装治疗的GTV、CTV 概念，应用MRI 图像勾画靶区，以 T2WI 序列所示的肿瘤范围为GTV。将CTV按照肿瘤负荷和复发的危险程度分为3类：高危CTV（HR-CTV）指宫颈和肉眼可见的肿瘤侵犯的范围；中危CTV（IR-CTV）指明显的显微镜下肿瘤区，推荐包括外照射开始前的肿瘤范围；低危CTV（LR-CTV）指可能的显微镜下播散区，针对LR-CTV一般用手术或外照射处理。根据肿瘤消退定义IR-CTV，如肿瘤完全消退或消退直径＞10 mm，则IR-CTV 应包括HR-CTV 和最初诊断时肉眼可见肿瘤区，不增设安全边缘；若肿瘤消退直径＜ 10 mm，则IR-CTV 应包括超过宫颈的残存病灶并向可能扩散的方向外放10 mm 的安全边界；如肿瘤无明显消退，则 IR-CTV 应包括最初肿瘤范围加10 mm 的安全边界。建议以D90、D100 评估GTV、HR-CTV 和IR-CTV 的剂量，以V150、V200 评估高剂量体积；以D1cc、D2cc 评估危及器官（OAR）受量。对传统剂量点是否可沿用，2009 年美国近距离治疗协会（ABS）的调查显示，目前A点剂量常与剂量-体积直方图（DVH）参数一起报告，便于与传统的二维近距离放疗相比较；传统的膀胱剂量点并不能代表膀胱的最高受量，通常膀胱接受最高剂量的点位于参考点上方2 cm 左右；直肠参考点剂量尚能基本代表直肠的最高受量，可以沿用。
5）特殊情况后装治疗
对于子宫切除术后患者（尤其是阴道切缘阳性或肿瘤近切缘者），可采用阴道施源器后装治疗作为体外放疗的补充。以阴道表面或距阴道容器内放射源5～10 mm处为参照点，高剂量率192Ir剂量为 20～24 Gy。
对于宫颈外生型大肿瘤，特别是出血较多者，体外放疗前可先给予后装治疗消瘤止血，以源旁1 cm为参考点，一般给予10～20 Gy，1～2次。宫颈癌腔内治疗及三维后装计划总结单、记录单见表1-5—表1-8。
表1-5 宫颈癌腔内治疗记录单
表1-6 二维腔内治疗小结
表1-7 三维后装计划记录单
表1-8 三维后装总结单
2.3.4 危及器官的耐受剂量
宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量：宫颈癌放疗的危及器官包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治疗后5 年内，预计严重并发症发生率不超过5%。
2.3.5 各期宫颈癌的放疗
1）I A1 期宫颈癌的放疗
I A1 期宫颈癌的放疗以后装腔内治疗为主，如果宫颈锥切标本无淋巴脉管受侵，可单独行后装治疗，宫颈锥切标本有淋巴脉管受侵，后装治疗±盆腔外照射，参考点A点总剂量60～65 Gy。
2）I A2、I B1、I B2、ⅡA1 期宫颈癌的放疗
采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射40～50 Gy，后装治疗+外照射给予A 点剂量80～85 Gy。
3）I B3、ⅡA2、ⅡB～ ⅣA 期宫颈癌的放疗
放疗前必须进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结情况的评估，建议采用影像评估或手术评估确定放射野，盆腔40～50 Gy 的体外放射剂量，局部病灶可以在图像引导下加量5～10 Gy。如腹主动脉旁淋巴引流区需加量，应在影像引导下给予40～50 Gy 照射，局部病灶可缩野加量5～10 Gy。对于宫颈局部病灶，后装治疗+外照射给予A 点总剂量85 Gy 以上。放疗中应该有2～3次临床和影像疗效评估，必要时重新定位，以确定个体化治疗剂量。
4）ⅣB 期宫颈癌的放疗
ⅣB 期宫颈癌的放疗为姑息性治疗，剂量基本同ⅣA 期宫颈癌治疗剂量，但由于有直肠或膀胱侵犯，应尽量采用个体化治疗。
2.3.6 术前放疗
术前放疗通常在术前3～4周采用：
①后装治疗。剂量一般为全程腔内放疗剂量的1/3～1/2。
②全程后装治疗。术前后装治疗可以缩小局部病灶，提高手术切除率，但对盆腔淋巴转移无显著改善。
2.3.7 术中放疗
术中放疗（IORT）是指在开放性手术过程中，针对高危瘤床或孤立无法切除残余病灶给予单次、精确定位的放疗技术，尤其适用于在既往放疗体积内发生复发病灶的患者。在IORT 过程中，可以把所覆盖的正常组织（如肠或其他器官）人工移离风险区域。IORT 通常通过不同尺寸（匹配手术确定的风险区）的限光筒引入的电子束完成，以避开周围正常组织器官。
2.3.8 术后放疗
术后放疗主要针对有术后高危或中危因素的患者。但由于术后粘连，术后肠管的活动度变差，容易导致肠道局部剂量过大，建议术后放疗在图像引导下进行，给予适形或调强等立体放疗技术，放射野的确定可根据术后病理确定。无腹主动脉旁淋巴结转移，行盆腔照射；有腹主动脉旁淋巴结转移，则需进一步检查有无远处转移，照射野需包括腹主动脉旁淋巴结，如采用调强等立体照射技术，盆腔剂量可以给予45～55 Gy，腹主动脉旁淋巴引流区也应给予（50±5）Gy。建议在术后8周内完成。