病因学说及高危因素

迄今，放射性颌骨坏死的发病机制仍未完全阐明，1970年，Meyer提出了“放疗、创伤、感染”的“三要素”序列学说，假定“放射性骨炎”的原因是放疗、创伤和感染，放疗引起的软组织创伤为口腔内细菌进入颌骨创造了通道，由于经辐射后的颌骨缺乏抵抗力最终导致骨感染发生，此学说是抗生素治疗放射性颌骨坏死的理论基础，然而由于未能在病变骨组织中明确查见细菌，使得该理论受到了很大质疑。1983年，Marx提出了著名的“低氧-低细胞-低血管”学说，认为放射性颌骨坏死的主要病理过程不是炎症，而是骨组织代谢和骨再生障碍导致的颌骨病变，即由动脉内膜炎引起的低氧、低细胞和低血管密度导致组织再生微环境失衡和损伤持续不愈，基于此理论的高压氧（high pressure oxygen，HBO）治疗长期被用作放射性颌骨坏死的保守治疗方式，然而近年来HBO治疗放射性颌骨坏死的临床实际价值受到了质疑，“低氧-低细胞-低血管”学说同样受到了挑战。2004年，Delanian等提出了放射诱导组织纤维萎缩（radiation induced fibrosis，RIF）的新理论，认为放疗导致局部组织和内皮细胞损伤，释放大量的氧自由基（reactive oxygen species，ROS），诱发血管内皮急性炎症性反应，引起局部微血管栓塞、组织细胞缺血缺氧坏死；血管内皮细胞通透性增加，导致大量细胞因子如转化生长因子-β1、肿瘤坏死因子-α、成纤维细胞生长因子-β、结缔组织生长因子、白细胞介素-1、白细胞介素-4、白细胞介素-6等释放，这些细胞因子引起成纤维细胞过度增殖与异常分化，并分泌大量细胞外基质成分，这些细胞外基质过度沉积吞噬周围组织，最终导致颌骨坏死的发生。基于该理论，Delanian等又提出了己酮可可碱联合生育酚的抗纤维化治疗方案，并在一项Ⅱ期临床试验中进行了初步验证，为ORNJ的临床治疗提供了新的方向。2011年，何悦等提出放射诱导的纤维萎缩机制在ORNJ的发生发展过程中起重要作用的观点，进一步补充完善了RIF理论。2012年，王松灵等认为放疗引起血管内皮细胞损伤，导致局部血流的减少在ORNJ的发生发展过程中起关键作用。尽管对ORNJ的发病机制研究从组织病理学、细胞生物学深入到分子生物学、蛋白组学甚至基因水平，但其发病机制目前仍未完全明确。(https://www.daowen.com)

放射性颌骨坏死的危险因素主要涵盖以下3个方面：①原发肿瘤（肿瘤位置、肿瘤分期等）对颌骨的侵犯程度。②原发肿瘤治疗相关因素（放疗技术、放疗次数、放疗剂量、放疗分割方案、手术治疗方式、放疗期间或放疗后拔牙等）。③患者相关情况（全身情况、吸烟、饮酒、口腔保健、不良修复体、牙体牙周疾病等）。其中，高放疗剂量、放疗后拔牙及手术创伤等是公认的ORNJ发生的高危风险因素，放疗剂量越高，发生颌骨坏死的风险就越大，放疗后拔牙、颌骨手术会显著增加颌骨坏死的风险。研究这些危险因素，并进行干预，对于预防ORNJ的发生起着重要作用。