六、鉴别诊断

放射性颌骨坏死虽有典型的临床表现，但仍需与药物相关性颌骨坏死、慢性化脓性骨髓炎、颌骨结核、癌症复发、放射性骨肉瘤、转移瘤等相鉴别。

1.药物相关性颌骨坏死患者有使用导致颌骨坏死相关药物的病史，如双膦酸盐、砷剂，若患者有拔牙、根管治疗、颌骨手术等治疗史，则更易发生药物相关性颌骨坏死。表现为创口长期不愈、局部反复肿胀伴有较剧烈疼痛，抗生素使用后不能完全控制，局部红肿、组织增生，常伴有颌骨死骨的窦道，可有脓液从瘘口流出，出现下颌肿胀膨隆；X线片显示：下颌骨不规则破坏影像，可见散在死骨，与正常骨质无明显界限，见图6-3。诊断药物相关性颌骨坏死的3个条件为：当前或曾经有服用导致颌骨坏死药物如双膦酸盐；颌骨坏死并无好转持续8周以上；头颈部无放疗史。

图6-3　双膦酸盐骨坏死全景片表现

箭头示下颌骨不规则破坏，可见散在死骨，与正常骨质无明显界限

2.慢性化脓性骨髓炎多发生在青壮年，一般以16～30岁发生率最高，常有牙源性感染病史。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红，口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓，可有死骨排出，伴有肿胀区牙松动；全身症状较轻，体温正常或仅有低热；严重者可表现为全身消瘦、贫血、机体呈慢性中毒消耗症状；X线片检查可表现为骨质破坏与骨质增生（图6-4）。

3.颌骨结核常见于儿童及青少年，可有结核病史；多由血源播散所致，也可以是开放性肺结核导致口腔黏膜及牙龈结核直接累及颌骨；早期一般为无症状的渐进性发展，偶有自发痛和全身低热，表现为病变部位的软组织弥漫性肿胀，但表面皮肤或黏膜常无化脓性感染的充血、发红表现，骨质缓慢破坏；感染穿透骨密质侵及软组织后，可在黏膜下或皮下形成冷脓肿，继而形成经久不愈的瘘管，有稀薄脓性分泌物溢出，可有死骨片伴随脓液流出，脓液涂片可查见抗酸杆菌。

4.癌症复发有相应区域肿瘤史，常表现为局部疼痛不适或肿物突出表面，质硬、边界不清、不可活动，有浸润感；当肿瘤侵犯皮肤组织可继发皮肤溃破感染，恶臭明显；X线片表现为对邻近下颌骨侵犯多呈边缘性骨破坏，无骨质增生及死骨形成（图6-5），病理活检可明确诊断。

5.放射性骨肉瘤临床症状常表现为受照射区域出现的颌骨部位的肿胀、疼痛、下唇麻木及开口受限，可伴有耳鸣、鼻塞等，与放射性颌骨坏死的症状非常相似。放射诱发的恶性肿瘤的诊断一般应符合下列5个方面：①患者必须有放疗史。②诱发肿瘤发生在原发肿瘤部位的照射野内。③潜伏期较长，一般为放疗后5～10个月。④必须有组织病理学诊断。⑤诱发肿瘤与原发肿瘤的组织学类型不同或排除转移或复发。

图6-4　X线片示慢性下颌骨骨髓炎的影像学表现(https://www.daowen.com)

箭头示骨质破坏与骨质增生

图6-5　X线片示癌症局部复发侵犯下颌骨

6.转移瘤常有恶性肿瘤病史，易出现骨转移的肿瘤有甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌等，亦可以转移瘤为首发表现者。由于颌骨转移，可导致局部疼痛、骨膨隆、牙松动、口唇麻木等症状，有时甚至出现颌骨骨折，也有无明显症状者，X线片表现为界限不明显、形状不规则的骨质密度减低区（图6-6）。

图6-6　X线片示甲状腺癌下颌骨升支处转移