二、全身治疗

对于ORNJ的全身抗感染治疗，可以分为预防性用药和治疗性用药两大类。预防性用药主要用于ORNJ手术治疗患者，目的是避免术后创口感染，保障创口正常愈合。治疗性用药主要是针对严重局部感染症状和全身感染症状。全身抗感染治疗的给药途径可以是口服用药、肌内注射或静脉给药。需要进行全身抗感染治疗主要指征是局部软组织感染症状较重，出现了多间隙感染，或者全身感染症状明显，出现体温明显升高或菌血症表现。

合理应用抗菌药物的前提是对感染细菌有清晰的了解，药物的选择才更具针对性。但是，目前对于ORNJ局部病灶细菌谱的认识还不够充分，而且由于检测方法不同，各项研究得出的结论也存在一定差异。Marx等认为，由于口腔内感染大部分比较表浅，因此推荐应用青霉素类抗菌药物。Heibel等报道氨苄青霉素和头孢哌酮-舒巴坦的联合应用对治疗和预防ORNJ具有积极作用。Store等对12例下颌骨深部髓质标本进行了DNA杂交试验检查，发现ORNJ感染主要以厌氧菌为主，包括牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌、普氏菌、放线菌等，其中放线菌检出率达100%。这一发现在Hansen等的研究中也得到了证实。虽然传统观念认为ORNJ感染以厌氧菌为主，或者厌氧菌是引起感染的重要菌群，但也有大样本病例检测结果并不支持上述观点。张辉等对106份局部病灶渗出液进行细菌培养及药敏试验发现，部分ORNJ病灶不能检出感染细菌，但究竟是无菌性坏死还是检测手段的限制，还需进一步验证。在能检出感染细菌的病例中，单菌种感染比例较高，双重或多重感染比例较低。ORNJ局部病灶感染细菌谱和普通类型口腔颌面部感染类似，仍以需氧菌感染为主，厌氧菌感染为次。一般认为，需氧菌通常引起化脓性感染，厌氧菌通常引起腐败坏死性感染。口腔中最常见的化脓性感染致病菌为葡萄球菌，主要是致病力较强的金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌等。腐败坏死性感染主要的病原菌为厌氧性细菌，如产气荚膜杆菌、厌氧性链球菌、梭状芽孢杆菌、水肿梭状芽孢杆菌、产气芽孢、芽孢梭杆菌等。(https://www.daowen.com)

鉴于以上不同研究结果，在进行抗感染治疗时，建议对ORNJ患者常规行创面分泌物培养及体外药敏试验，明确引起感染的病原体，并选择最为敏感的药物进行治疗。但是，临床上时常存在局部感染症状较重，甚至伴发严重全身感染症状的病例。对于这类患者，在细菌培养及药敏试验结果出来之前，急需用药时可以参考2017版《下颌骨放射性骨坏死临床诊疗专家共识》，暂时选择最为敏感且未见耐药的抗菌药物，如苯唑西林、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素等，进行抗感染治疗，并酌情考虑联合应用抗厌氧菌药物。而在完成药敏试验后，仍应按照药敏试验结果调整用药。

由于ORNJ患者长期处于消耗状态，许多患者都表现出明显的营养不良症状。因此，在应用抗菌药物时还应考虑其个体的情况，如年龄、体重、遗传、机体抵抗能力等，尤其是对老年人用药，要考虑肝、肾功能或已衰退，容易造成血药浓度过高、半衰期延长的情况，应避免使用对肝、肾有损害的药物。选择剂量和疗程也要适当，剂量过小达不到治疗效果，又容易引起细菌耐药；剂量过大，造成浪费，而且还可能出现严重的不良反应。另外一点也需要特别引起重视，放疗后一旦发生牙源性感染，必须进行拔牙或手术处理时，术前、术后均应足量、足疗程使用有效的抗菌药物，以避免可能发生的继发感染。抗菌药物的预防性用药也必须严格掌握适应证，防止药物滥用。