营养风险筛查及营养评价
营养治疗包括营养筛查、营养评价、营养实施及营养监测。要进行合理的营养治疗，首先需要正确评定每名住院患者的营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗。围手术期营养治疗是一个动态的过程，为了客观评价营养治疗的疗效，则需要在治疗过程中不断进行再评价，根据患者疾病、代谢及功能等状况进行动态调整治疗方案。
评价住院患者的营养状况，首先进行营养风险筛查，然后进行综合评价。
（一）营养风险筛查
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）将营养风险（nutrition risk）定义为现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐住院患者营养筛查采用欧洲营养风险筛查量表2002（NRS-2002）。目前我国大部分医院采用NRS-2002对患者进行营养风险筛查。住院患者应在入院后24小时内由医师、营养师或护士完成首次营养风险筛查。NRS-2002评估表见表8-1。
NRS-2002营养风险筛查内容包括三项：①疾病严重程度评分。②营养状态受损评分。③年龄评分。每项评分选最高分，三项分数总和，即为营养筛查总分。总分为0～7分。NRS-2002评分≥3分表示存在营养风险，＜3分则无营养风险。对存在营养风险的患者，则需进行营养评价，根据营养评价的结果给予合适的营养支持。对未发现营养风险的患者，可暂不采取营养支持，但需1周后再次做营养风险筛查，依此类推。
在实际临床工作中，若患者营养风险筛查发现无营养风险，但该患者择期手术，而且预计患者术后需要营养支持，则可考虑在术前进行一段时间且适量的肠内营养支持，以便使患者在术后能尽快地适应和耐受肠内营养支持。
（二）营养评价
营养评价是通过营养调查、人体测量、生化检查等多项方法，判断机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，有助于制订营养支持方案，并监测营养支持的疗效。目前常用的方法包括，膳食摄入量评价、人体成分分析、身体活动评价和代谢模式评估。此外，也可用一些简易的量表进行评估，如主观全面评定量表（subjective global assessment，SGA）、患者自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评定量表（mini nutritional assessment，MNA）等。目前尚无营养评价的“金标准”，需根据患者的特点和评估目的选择适当工具。SGA适用于一般住院患者，包括肿瘤患者及老年患者；肿瘤患者优先选择PG-SGA；65岁以上非肿瘤老年人优先选择MNA。
表8-1 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表（适用人群：18～90岁）
放射性颌骨坏死患者营养综合评价还需要考虑以下方面。(https://www.daowen.com)
1.临床检查 吞咽障碍是放射性颌骨坏死患者营养不良的一个重要因素。放射性颌骨坏死患者的营养治疗应首先根据患者的饮食情况及吞咽功能进行全面评估，为制订个性化的摄食方式或途径提供依据。
（1）病史收集：可由患者本人、照顾者及家属提供，包括主诉、既往相关检查及医疗处理等。医护人员在首次接诊患者时，应详细询问病史，重视患者的主诉及有关症状。头颈部放疗可致舌下神经、迷走神经及舌咽神经受损，易引起舌肌、软腭、咽缩肌等食团咀嚼和运动的机构功能障碍及咽腔感觉消失，从而导致食物无法顺利推送食管；另放疗还可以引起肌肉、软组织的纤维化，使肌肉的活动性降低，从而加剧吞咽动力障碍。因此，患者存在不同程度吞咽功能障碍，常主诉吞咽时或吞咽后出现咳嗽或呛咳；进食时咽部有异物感或咽喉部有残留感；唾液分泌减少及唾液黏稠，出现口干，食物难以下咽；进食时或进食后出现声音改变、痰液增多等吞咽功能异常的临床表现。
（2）误吸风险评估、吞咽障碍筛查：①反复唾液吞咽试验：可评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高，是一种安全的筛查检查。适用于放射性颌骨坏死误吸高风险患者，如修复重建术后、拔除胃管前、首次经口进食前的吞咽风险评估筛查。先进行口腔清洁湿润，然后空吞咽。患者取坐位或半坐卧位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让患者尽量快速反复吞咽，越过手指，向前上方移动然后再复位，通过手指确认这种上下运动，下降时即为吞咽完成。观察患者在30秒内完成吞咽动作的次数，高龄患者30秒内完成3次为正常。②洼田饮水试验：通过饮用30 mL水来筛查患者有无吞咽功能障碍，并可反映其严重程度。要求：患者意识清醒配合状态下进行，并确定患者无严重的呼吸困难，吞咽反射存在的情况下方可进行。方法：患者坐位，先让患者单次喝2～3茶匙水，如无问题，再让患者像平时喝下30 mL水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮，水从嘴角流出、边饮边呛、小心翼翼地喝、饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。测试过程要严密观察患者呼吸及呛咳情况，如果患者出现呼吸困难或误吸则立即停止测试（表8-2）。③功能性经口摄食分级（functional oral intake scale，FOIS）：根据患者进食情况、食物类型、管饲依赖程度和营养补充等情况，采用FOIS间接判断患者的吞咽功能。FOIS量表见表8-3。
表8-2 洼田饮水试验评分标准和诊断标准
表8-3 功能性经口摄食分级（FOIS）
2.实验室检查 血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况，是目前临床上最常用的营养评价指标之一。放射性颌骨坏死患者病因特点，大多数患者伴有不同程度的吞咽困难，导致其进食量减少。因其长期营养摄入不足，造成血浆白蛋白水平不同程度的下降，机体抵抗力、免疫系统均受到影响。营养干预前，需要完善各项营养相关的实验室检查，包括血浆白蛋白、淋巴细胞计数等。在住院期间，对于存在营养风险患者或者有营养不良患者还需定期监测患者血清前白蛋白水平和转铁蛋白水平的变化，相比于白蛋白，血清前白蛋白和转铁蛋白的半衰期较短，对于了解营养状况有更高的敏感性，是早期诊断营养不良的有效检测指标，可动态反映患者蛋白水平变化。