二、营养治疗
通过营养风险筛查、营养评估及综合评价后，对存在营养风险及营养不足的患者进行营养干预，即营养治疗。放射性颌骨坏死患者营养干预及治疗对象主要包括以下几点：BMI小于18.5 kg/m2；无明显原因体重下降，短时间体重下降愈明显，营养风险越大：6个月体重下降超过10%，或1个月内体重下降超过5%；由于患区疼痛、张口受限、吞咽障碍等原因，仅能经口进食流质饮食者或经口进食不足；管饲患者；并发创口感染，创口渗出多，创口经久愈合不良者；术后并发大量乳糜漏患者；电解质紊乱；血清白蛋白低于30 g/L，有些文献认为35 g/L。
（一）营养治疗的途径
营养治疗包括营养教育和营养支持。营养教育的方法主要有营养咨询、指导和心理干预等。指导内容包括改善饮食结构，平衡膳食；增加能量摄入，增加餐次；注意体位管理，进行吞咽评估，防止误吸、呛咳、胃食管反流等。
放射性颌骨坏死患者的营养治疗应遵循中国抗癌协会石汉平教授提出的五阶梯治疗原则（图8-6）：首先选择营养教育/饮食指导，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）；当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。
图8-6 营养不良的五阶梯治疗模式
TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplement，口服营养补充。营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整
1.口服营养补充 放射性颌骨坏死患者术前营养治疗的途径主要采取的是饮食+口服营养补充。ONS是以特殊医学用途配方食品（foods for special medical purpose，FSMP），经口服途径摄入，主要包括含多种营养物质的液态、半固体或粉状的肠内营养剂，能提供完整或部分营养素的需求，既可以作为三餐以外的营养补充，也可作为人体唯一的营养来源满足机体需要。ONS具有符合人体生理特点、方便、安全、经济、易于吸收且依从性较好等特点，是营养治疗的首选手段。ONS可作为放射性颌骨坏死患者术前饮食不足的营养补充及术后康复期患者的营养支持治疗。
2.管饲营养支持 对于严重吞咽功能障碍的患者，因其进食量明显减少，单纯ONS往往不能满足全部的营养需求而需要经鼻胃肠管进行营养补给。管饲途径分为两大类：一是无创置管途径，主要是指经鼻途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管途径，包括微创（内镜协助）和外科手术下的各类造瘘技术。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，但留置时间短（一般4周内），其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症。肠内营养时间超过4周的患者，或吞咽反射差、胃食管反流误吸风险高的患者可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术（percustanous endoscopic gastrostomy，PEG）或经皮内镜下空肠造瘘术（percustanous endoscopic jejunostomy，PEJ）。
3.肠外营养支持
（1）部分肠内营养支持联合部分肠外营养支持（PEN+PPN）：在肠内营养不能满足患者目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，即在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中更多选择PEN+PPN进行营养补充，对肿瘤患者尤为如此。放射性颌骨坏死手术患者术后受口腔创口影响暂时不能经口进食，需管饲，由于部分患者全麻术后肠道功能影响易出现厌食、腹胀、早饱或肿瘤相关性胃肠病等导致患者进食量少，影响能量及蛋白质的摄入，此时的PPN或称补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）就显得特别重要。PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。
（2）完全肠外营养支持（TPN）：在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。一般适于手术前、术中、术后需禁食期间患者的营养治疗。
（二）营养治疗时机、指征
1.术前营养支持治疗 营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、手术后并发症发生率及病死率。
围手术期营养支持的目的是改善患者的营养状况或减轻营养不良程度，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能，提高其对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症和降低病死率。对于营养状况良好的患者无须营养支持；然而重度营养不良患者、中等程度营养不良而需要接受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后预计出现严重应激状态的危重患者，往往不能耐受长时间的营养缺乏。
欧洲肠外肠内营养学会指南建议：对于6个月内体重下降大于10%，血清白蛋白低于30 g/L，SGA评分C级或BMI小于18.5 kg/m2等营养不良患者，术前应给予7～14天的营养治疗。同理，放射性颌骨坏死患者术前营养治疗的途径首选饮食+ONS补充。由于张口受限、疼痛及吞咽问题等导致经口进食量明显减少者，术前则需选择管饲进行营养支持。
由于住院前检查、手术排期等因素影响患者住院时间，往往围手术期营养治疗无法完全在住院期间实施，因此术前患者居家期间的营养治疗一样重要。放射性颌骨坏死患者由于放疗导致的不同程度的口腔干燥症、张口受限、吞咽障碍等，部分患者在术前即出现无法进食固体食物或只能进食少量的固体食物，而普通半流质或流质饮食并不能满足其营养需求，此时ONS就成为该类患者获得营养补充的主要方式。
2.术后营养支持治疗 术后应根据患者手术创伤、代谢、饮食等情况及结合血生化检查中的营养指标再次进行营养评价，调整营养治疗方案。有以下情况的，术后应尽早开展营养支持治疗：术前营养不良的患者；放射性颌骨坏死颌骨切除修复重建术，一般于术后7天或以上方可经口进食者；预计经口进食无法达到能量和蛋白质目标需要量的60%～75%超过10天的患者；术后出现严重并发症需长时间禁食；存在代谢明显增加的患者。
3.出院后营养治疗 研究显示，外科患者出院时的营养风险发生率高于入院，给予出院患者ONS营养补充可以改善术后体重，降低并发症发生率，提高患者生活质量。因此对于出院时仍存在营养不良的患者ONS营养补充应延续至患者出院后。
放射性颌骨坏死患者术后由于创口愈合，吞咽功能未完全恢复，部分患者仍需戴鼻胃管出院，需继续营养治疗。待患者吞咽功能评估后可经口进食，且经口营养摄入量达到60%的目标营养量时可考虑停用管饲。后期，尽管患者可经口进食，但由于其康复期仍无法进食固体食物或只能进食少量的固体食物，而进食单一质地的食物不能满足其营养需求，此时需继续予ONS进行营养补充，每天ONS不少于400～600 kcal（1 kcal=4.184 kJ）。(https://www.daowen.com)
（三）营养治疗能量及蛋白质需求
1.能量需要量 能量摄入量是影响营养疗效和临床结局的重要因素，能量缺乏或摄入不足可造成不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，从而影响患者预后。临床上可通过理想体重公式计算法估算机体的能量需要量。围手术期患者按25～30 kcal/（kg·d）的标准给予，可满足大多数非肥胖患者的能量需求，而体重指数≥30 kg/m2的肥胖患者，推荐的能量摄入量为目标需要量的70%～80%。举例说明：患者身高165cm，目前体重55 kg。体质指数（BMI）=体重（kg）÷[身高（m）]2，即BMI=55÷（1.65×1.65）=20.2 kg/m2，属正常体重范围；理想体重：165-105=60 kg；则按理想体重计算患者每天总能量的目标推荐量[按30 kcal/（kg·d）]为：60 kg×30 kcal/kg=1 800 kcal。首先给予目标能量推荐量的60%，然后逐渐增量。临床上，能量的计算还应考虑患者的具体情况。某些疾病状态下机体能量代谢率通常有所升高，如严重创伤、合并全身感染、大量渗出、乳糜漏等。
2.蛋白质需要量 围手术期患者蛋白质需要量推荐按1.5～2.0 g/（kg·d）供给。如患者身高165cm，理想体重为：165-105=60 kg；则每天蛋白质的目标推荐量[按1.5 g/（kg·d）]为90 g。临床上，需结合患者的病情情况及监测患者血清蛋白水平进行相应调整。
目前，营养制剂有很多种，常规全营养制剂，按配方调制成相应浓度，能量一般为1 kcal/mL。例如，普通整蛋白型肠内营养制剂43 g，加温开水至总液体量为200 mL，可提供能量200 kcal。
（四）营养制剂的选择
1.肠内营养制剂 肠内营养制剂是指用于临床肠内营养支持的各种产品的统称，最新的名称为特殊医学用途配方食品（FSMP）。随着应用领域的扩大和使用数量的上升，肠内营养制剂的分类方法也很多。不同的文献分类方法名称不一样，大致有如下几种：按照组成成分可以分为非要素制剂、要素制剂、组件制剂和特殊治疗制剂；按组成模块可以分为氨基酸模块、短肽模块、整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链或中长链制剂模块和维生素制剂模块；按氮源分类为整蛋白型、氨基酸型和短肽型，其中整蛋白型分平衡型（包含膳食纤维、不含膳食纤维）、疾病导向型（包括糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等）。
以下列举按氮源分类的常用肠内营养制剂。
（1）整蛋白型肠内营养剂：剂型可以分为粉剂、混悬剂或乳剂。临床上最常用的是标准整蛋白质配方型营养剂，适合大部分患者使用，包括机械性胃肠道功能紊乱患者、厌食及相关疾病患者、代谢性胃肠道功能障碍患者、营养不良患者的围手术期喂养、危重疾病患者、术前或诊断前肠道准备等，也是口腔疾患患者常用剂型。根据膳食纤维含量，整蛋白型肠内营养剂分为不含膳食纤维的安素、能全素和瑞素等，及含膳食纤维的全营素、全安素、佳膳优选、能全力和佳维体等。适合高血糖患者的有益力佳、伊力佳、瑞代和高纤匀浆膳等。
（2）氨基酸型肠内营养剂：单个分子的氨基酸型营养剂，主要品种有爱伦多（elental），含有18种氨基酸，含有少量谷氨酰胺；维沃（vivonex），含游离氨基酸、谷氨酰胺、脂肪、硒、铬等微量元素。
（3）短肽型肠内营养剂：水解蛋白小分子的短肽型营养剂，主要由乳清蛋白水解物、麦芽糖糊精、植物油、矿物质、维生素、微量元素等组成。主要品种有百普系列（百普素、白普力），其含有麦芽糊精、水解乳清蛋白、矿物质、维生素和微量元素等。
氨基酸型及短肽型肠内营养剂的特点：无渣、无须消化分解、易吸收，适于胃肠功能低下的患者（如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病）。
以下表8-4为临床常用肠内营养制剂的能量及主要营养素含量。
2.肠外营养制剂 临床上常用的肠外营养制剂主要类型包括碳水化合物制剂、脂肪乳制剂、氨基酸制剂、维生素制剂、微量元素制剂和全营养混合液。
在临床上，由于单瓶输入脂肪乳剂容易发生心悸、胸闷、发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不能促进蛋白质的合成。氨基酸液单瓶输入，由于缺乏能量，其中一部分氨基酸液将作为能量物质消耗而不能合成蛋白质，且氨基酸溶液渗透压高，较易发生代谢性并发症，及增加静脉炎的风险。为减少肠外营养液单瓶输注带来的不良反应，肠外营养液最合理的方式是使用“全合一”，即将各种营养物质包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、多种维生素及微量元素等科学地混合配制于同一容器内，同时输注给患者。“全合一”营养液各种营养素的同时输入，营养物质可以更好地利用与吸收，符合人体生理吸收模式，对合成代谢更合理。
“全合一”营养液需现配现用，且要严格执行无菌技术，对配制和输注条件要求严格。为简化操作，避免医院内配制营养液的污染问题，目前已生产即用型隔膜袋包装的新型全营养液产品即双腔袋或三腔袋，分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”全营养混合液。该制剂不需额外配制，使用简单方便，保存时间延长，在密闭容器内滴注降低了气栓和污染的机会，减少高浓度葡萄糖输注的并发症，还能改善脂肪乳剂中长链脂肪酸的氧化，避免脂肪乳剂输注过快的不良反应。临床常使用的产品卡文，通用名：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，有2 400 mL、1 920 mL、1 440 mL共3种包装规格。该产品配方可满足患者的基本能量和氨基酸需要，使用的时候，还应该根据临床需要，添加维生素、矿物质、微量元素和胰岛素等。“全合一”营养液无法做到配方的个体化，还应根据患者的身体特点和病情针对性地计算能量和营养需要，增加相应的能量、氨基酸和其他营养物质。
表8-4 常用肠内营养制剂的能量及主要营养素含量