营养监测与跟踪
（一）疗效评价
营养治疗需要及时进行营养评估，评价其疗效。营养治疗的疗效评价，要求动态监测营养治疗前、营养治疗过程中及治疗后的各营养及相关指标的变化。部分营养指标较敏感，但有些指标出现变化较慢，综合各指标的变化，以4周为一个评估疗程为宜。
营养治疗后不同指标对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同指标评价的间隔时间也各不相同。根据反应时间长短分为3类：①快速反应指标：如实验室检查、摄食量、体能等，每1～2周检测1次。②中速反应指标：人体学测量（体重、小腿围）、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、肿瘤代谢活性、生活质量及心理变化，每4～12周复查1次。③慢速反应指标：生存时间，每年评估1次。对于严重营养不良患者出院后应定期到医院营养门诊或接受电话营养随访，每月1次营养评估，评估间隔不得超过3个月。
（二）并发症观察及处理
1.肠内营养并发症观察及处理 肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方式，但如果使用不当，也会发生一些并发症，增加患者痛苦且影响营养支持治疗的效果。临床上常见的肠内营养并发症主要有胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症和机械性并发症等。
（1）胃肠道并发症及发生原因：胃肠道方面的并发症是肠内营养支持治疗过程中最常见的并发症，主要表现为腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘、倾倒综合征等，较多见为腹泻、腹胀、便秘。一旦患者出现腹泻，应鉴别腹泻的原因并做出相应处理。肠内营养制剂所引起腹泻多为功能性，多数通过调整肠内营养输注速度和浓度、减少肠内营养制剂用量可得到缓解，必要时更换肠内营养制剂，或使用益生菌调理。引起便秘的主要原因是肠内营养制剂所含膳食纤维种类或量不足，可增加膳食纤维组件与肠内营养制剂同时给予，或更换成富含膳食纤维的肠内营养制剂，必要时可用低聚果糖、益生菌或开塞露等治疗。总之，肠内营养支持治疗过程中出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘的因素有多种，重点是做出正确的评估，并对症处理，使患者逐步适应肠内营养。胃肠道并发症的常见原因与防治见表8-5。
（2）代谢并发症：营养代谢相关并发症有水、电解质及酸碱代谢紊乱，糖代谢异常，微量元素、维生素及必需脂肪酸缺乏，以及肝肾功能异常，其中，较常见且急需处理的为高血糖及高渗性脱水。高血糖与输入营养液中葡萄糖浓度过高或输入速度过快有关。高渗脱水多发生在人工气道、危重症患者，或长期采用高渗和（或）高蛋白质配方的营养液。
（3）感染并发症：肠内营养治疗相关的感染并发症主要包括营养液被污染及误吸两方面。①营养液被污染的可能原因有：配置过程污染、滴注装置污染及储存不当污染等。因此，在肠内营养制剂的使用过程中，应严格遵守无菌操作原则，现配现用，建议配制后的溶液在8小时内使用完。未开封的营养液如需长期保存，应放入40℃冰箱中，在保质期内使用。②误吸主要表现为吸入性肺炎，也是肠内营养治疗最严重的并发症。主要原因为胃排空不良或胃潴留导致胃液及输入的营养液反流，引起误吸；鼻饲管位置不当、鼻饲管太粗、误吸高风险患者（如体弱、幼儿、老年人、昏迷、吞咽功能障碍者等）亦容易发生胃食管反流，增加误吸风险。防范措施包括：选择适宜大小的鼻饲管；建议延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后；鼻饲时若病情允许，应抬高床头30°～45°，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；建议采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲；每4小时测定胃内残留量，根据胃残留量多少调整进食量及营养液浓度；肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引。
表8-5 肠内营养胃肠道并发症的原因与防治(https://www.daowen.com)
（4）机械性并发症：肠内营养的机械性并发症与鼻饲管的质地、粗细以及置管方法及部位有关，主要包括鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔除困难，造口并发症等。①鼻、咽及食管损伤：经鼻置管长期放置后，由于管径粗、质硬，可引起鼻、咽、食管等损伤并发症，应选用较细、质软的鼻饲管。经常检查局部，做好口鼻部护理；对需长期置管者，应改用胃造口或空肠造口方式。②喂养管堵塞：肠内营养液黏度大、管饲药品未研碎、膳食残渣和粉碎不全的药碎片黏附于管腔内或药物膳食不相溶造成混合液凝固、喂养管内径小、管道冲洗不及时均有可能造成营养管的堵塞。选择合适口径喂养管，可使用喂养泵匀速输注，每次输注后或每输注4小时用30～50 mL温水冲管；尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开给药；经管给药前后均需用约30 mL温水冲洗以防堵管。
2.肠外营养并发症观察及处理 肠外营养并发症包括置管并发症、输注路径并发症、营养代谢并发症等。按时间可分为急性和慢性并发症。常见有血糖和电解质紊乱、相关性肝病、肠功能障碍、过度喂养等。
（1）导管相关并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
（2）感染性并发症：如导管感染、肠源性感染、营养液污染等。导管感染主要是导管性败血症，是肠外营养治疗时最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管维护不当、营养液细菌污染、导管置管时间过长或患者局部存有感染病灶引起。预防导管感染的关键是严格执行无菌技术原则，置管期间做好管道维护，注意观察患者体温变化及血常规实验室检查结果变化。
（3）代谢性并发症：多见血糖代谢异常，例如高血糖、低血糖，故应注意输注速度和胰岛素的使用，严密监测血糖、尿糖、电解质的变化，及时调整纠正。肠外营养支持治疗时，不应立即停止营养液输注，可用等渗葡萄糖液作为过渡，并逐渐减量，直至完全停用。
（4）肝胆系统并发症：肠外营养治疗时易引起胆汁淤积性肝功能不全，与长期过高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理等因素有关。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。
（5）肠道屏障受损：全肠外营养支持治疗患者，由于长期禁食，肠道空置较久，肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，褶皱变平，肠壁变薄，导致肠黏膜正常结构受损，肠道吸收功能逐渐减退，且无法正常发挥肠道屏障功能，导致细菌异位等严重后果。因此，在肠道功能存在时，宜尽早给予肠内营养支持，甚至只给予很少的肠内营养，也称滋养性肠内营养支持，就可很大程度减少肠道结构和功能失常的发生。研究表明，在肠外营养支持时，在肠外营养液中加入谷氨酰胺注射液，有助于促进肠道黏膜生长，以及保护肠道黏膜屏障的作用。
（侯劲松 刘敏 黄秋雨）