下颌骨节段性切除术
对于病变范围超过2cm，破坏深度超过下颌管平面，或已发生病理性骨折的病例，应考虑行下颌骨节段切除，骨切除范围应达到截骨面有新鲜血渗出为止。节段性切除后患者下颌骨连续性中断，临床上可出现下颌偏斜、咬合错乱、面容外形改变等系列问题（图9-4）。若全身和局部条件允许，应考虑同期颌骨及软组织缺损修复重建。对于全身和局部条件差，不能耐受长时间手术，或局部条件不适合即刻修复的患者，可先行单纯颌骨节段切除，待条件允许时再考虑二期重建。此方法适用于“BS”分类分期的Stage Ⅱ和Stage Ⅲ患者。
图9-4 右侧下颌骨节段性切除后出现下颌偏斜、面容外形改变
（一）术前准备
（1）口腔全景片或CT检查，明确死骨范围。
（2）术前常规检查（包括血、尿、粪三大常规，肝肾功能，电解质，血糖，凝血功能，传染病相关检查如乙肝、梅毒、HIV等，心电图，胸片等）。大于60岁或全身条件差的还需完善心肺功能检查。
（3）对于张口度正常的患者常规制作斜面导板，准备术后颌间牵引钉。
（4）常规皮肤准备。
（二）麻醉和体位
（1）麻醉：在鼻腔插管全身麻醉下进行手术。
（2）体位：仰卧位，垫肩，头偏健侧。
（三）手术步骤
（1）切口设计：根据术前全景片或CT影像定位死骨部位，于相应下颌骨下缘之下和下颌角之下2cm处转向后上，向前可达颏部，如病变范围超过中线，可延长切口至对侧。
（2）翻瓣及结扎颌外动脉和面前静脉：在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面，向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过，要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处，分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支，应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉，在分离、结扎血管后均应检查面神经下颌缘支，勿使损伤。(https://www.daowen.com)
（3）显露下颌骨：可从骨膜下剥离，即切开下颌骨下缘骨膜，从前向后翻瓣，如不能排除有肿瘤复发或放射性癌，应在骨膜上翻瓣。在牙龈处切开黏骨膜，尽量保留黏膜的完整。在颏孔处分离、钳夹、切断并结扎颏血管神经束。嚼肌紧密附着于下颌角及升支部，要配合锐性分离才能将嚼肌从骨面剥离。
（4）截骨：美兰划出截骨范围后拔去同侧最近端牙齿，用骨膜分离器从舌侧骨膜下插入，并紧贴骨面分离。用骨膜剥离器保护下颌骨内外侧的软组织，电锯锯断颌骨。
（5）摘除下颌骨：将下颌骨断端向外侧拉开，根据下颌骨病变情况，在骨膜下或骨膜上分离显露下颌骨内侧面。颏部舌侧肌肉应从骨面剥离，并分束结扎。分离至磨牙后区使其与颊侧黏膜切口相连。在下颌升支内侧面分离翼内肌附丽，并在下颌角后缘将茎突下颌韧带剥离。在下颌支内侧面中部显露下颌小舌，剥离附着在小舌的蝶下颌韧带。并分离显露下牙槽血管神经束，钳夹、切断、结扎。剥离附着在喙突及下颌升支前缘的颞肌，可用电刀紧贴骨面切断颞肌附着。用骨膜剥离器或电刀分离髁状突颈部的关节囊，并将翼外肌从髁突颈的前上内部附丽处剥离，将一侧下颌骨摘除。如髁突周围软组织未受到放疗累及，可保留髁突。
（6）缝合：尽可能将颏舌肌、颏舌骨肌残端拉向前缝合，以消灭无效腔，并可防止舌后坠。然后，间断及褥式缝合口腔黏膜，如口内缝合困难，可局部碘仿纱条打包。放置负压引流管1～2根。分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。
（7）全下颌骨切除可致舌后坠、呼吸困难，因此建议行气管切开术，保证术后安全。
（四）术后处理
（1）全身麻醉后常规护理。
（2）气管切开常规护理。一般于术后10～12天拆除碘仿纱条，加强口腔护理。
（3）鼻饲流质饮食。
（4）术后继续应用抗生素。
（5）口内及口外皮肤缝线建议术后2周左右再间断拆除。
（6）术后尽早佩戴斜面导板，或做颌间牵引，以防止残留下颌骨移位。