下颌骨边缘性切除术
对病变范围较为局限、尚未达到下颌管平面，且有足够健康软组织支撑的病例，可行下颌骨边缘性切除。术中需彻底去除死骨，否则容易复发。术中难点同样在于如何明确死骨范围。有学者建议切除肉眼可见死骨范围外1cm的颌骨，同时根据骨质颜色进行判断，此方式有复发病例报道。边缘性切除因保留了下颌骨连续性，颜面外形及颌骨功能得到较好保存。但余留骨质因局部血供较差，特别是在下颌管内下牙槽动脉损伤、颌骨表面骨膜广泛剥离的情况下，存在颌骨再次坏死风险，严重者可并发下颌骨骨折（图9-3）。此方法适用于BS分类分期的Stage Ⅰ和部分Stage Ⅱ的患者。
（一）术前准备
（1）口腔全景片或CT检查，确定死骨形成。
（2）术前常规检查（包括血、尿、粪三大常规，肝肾功能，电解质，血糖，凝血功能，传染病相关检查如乙肝、梅毒、HIV等，心电图，胸片等）。大于60岁或全身条件差的还需完善心肺功能检查。
图9-3 左侧下颌骨放射性骨坏死边缘性切除后并发下颌骨骨折
A.左侧下颌骨坏死。B.下颌骨边缘性切除术后并发下颌骨骨折
（3）常规皮肤准备。
（二）麻醉和体位
（1）麻醉：局麻或全身麻醉。
（2）体位：仰卧位或半坐位。(https://www.daowen.com)
（三）手术步骤
（1）切口设计：下颌骨体部及颏部的边缘性切除术可以选择在口内做病变区牙槽骨平行或梯形切开黏骨膜瓣切口，如果患者张口度正常，下颌支前缘或喙突部位的边缘性切除术也可以在口内正对下颌支前缘处做黏膜切口。但对于张口受限的患者可沿下颌骨下缘或从下颌骨支后缘绕下颌角及下颌骨下缘2cm，做与下颌骨下缘平行的皮肤切口。
（2）如为口内切口，可沿切口切开黏骨膜，逐层分离直达下颌骨骨面，显露病变颌骨，可用美兰划出切除病变颌骨范围，用骨动力系统切除病变颌骨，直至颌骨骨面流出鲜血为止。用咬骨钳刮除不规则的锋锐骨缘后再用骨动力系统磨平颌骨边缘，保证下颌骨边缘光整。
（3）如为下颌骨下缘约2cm做切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌以后，在咬肌前缘与下颌骨下缘相交处的下方，显露、结扎颌外动静脉，注意勿损伤面神经下颌缘支。沿下颌角及下颌骨下缘切断咬肌附丽及下颌骨骨膜，用骨膜剥离器沿着骨膜剥离，拉钩往上方牵拉，将病变颌骨及周围组织显露清楚。术中用美兰划出切除病变颌骨范围，用骨动力系统切除病变颌骨，直至颌骨骨面流出鲜血为止。咬骨钳刮除不规则的锋锐骨缘后再用骨动力系统磨平颌骨边缘，保证下颌骨边缘光整。
（4）大量生理盐水冲洗创面后严密缝合口内黏骨膜瓣。如果口内创口不能严密缝合，可使用碘仿纱条填塞打包。口外切口放置负压引流管引流，分层严密关闭创口。
（四）术后处理
（1）术后继续应用抗生素。
（2）一般术后2周以上再拆除口内缝线；口内打包者一般于术后10～12天拆除碘仿纱条，加强口腔护理。
（3）预防病理性骨折，最佳的方法是制动，另外避免受到外伤及咀嚼坚硬食物。