下颌骨放射性骨坏死的修复重建
颌骨缺损修复重建通常包括自体骨移植和生物材料植入等方式。自体骨移植又包括游离骨移植、带蒂骨组织瓣移植和血管化骨组织瓣游离移植。由于ORNJ病损的自身特点，上述术式用于死骨切除后缺损重建时，均会遇到一定困难。采用生物材料如重建钛板植入同样存在较高的失败风险，对此应有充分的认识。
下颌骨放射性骨坏死患者重建首先选择血管化骨组织皮瓣，例如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣或者肩胛骨皮瓣。因为血管化骨组织瓣不但可以恢复下颌骨的外形结构，同时也为后期的牙列修复提供了条件。而游离骨移植于ORN病变区域存活率非常低，并发症的发生率高达80%，因此不建议使用。对于不适宜应用骨组织瓣修复的患者，可行软组织瓣修复。软组织瓣制备的大小常比预想的要大，主要因为放疗后的软组织缺乏弹性，常需切除周围不健康的软组织，而且下颌骨ORN患者常伴有口内、外软组织缺失，皮瓣需要折叠进行修复。因此建议病灶切下来后仔细测量好缺损大小再制备皮瓣，如在切除病灶的同时制备皮瓣，建议制备的皮瓣大小要比测量的多2～3cm。对于复杂缺损，如软硬组织均缺损较大的患者，单一骨瓣或软组织瓣不能满足需求时，可行血管化骨组织瓣+血管化软组织瓣串联修复。此方法适用于Stage Ⅱ和Stage Ⅲ的患者。
（一）自体骨游离移植
自体骨游离移植作为颌骨缺损修复方式之一，具有手术创伤小、操作简单的优点。临床上可用于下颌骨缺损修复的自体骨主要是髂骨和肋骨。因髂骨可取骨量较多、外形弧度与下颌骨形态相似，成为良性肿瘤术后自体骨游离移植的首选。然而，ORNJ患者局部往往存在明显炎症反应（图9-5），在软组织条件不佳的情况下，游离骨因抗感染能力差，移植多难以存活，一般不建议作为ORNJ术后骨缺损的修复方式。
（二）重建钛板植入
图9-5 ORNJ患者的局部软组织炎症和瘘管
A.ORNJ患者局部皮肤软组织炎症反应。B.ORNJ患者口外瘘管
重建钛板也常用于下颌骨缺损修复。钛板植入后可恢复下颌骨连续性，并能在一定程度上维持颜面外形和余留牙咬合功能。但ORNJ患者由于辐射导致局部软组织纤维化，软组织弹性变差，结果不仅造成局部组织抗摩擦能力变弱，还容易出现创口缝合时张力过大、愈合困难和术后感染等问题，进而导致钛钉松脱、钛板外露。另外，由于咬合力负担较大，还可导致钛板疲劳折断，最终需取出钛板。为提高局部软组织抗摩擦能力或为同期修复因炎症坏死而切除的局部软组织，有研究将重建钛板和带蒂组织瓣联合应用于ORNJ术后颌骨及软组织缺损修复，包括颏下岛状皮瓣、胸大肌皮瓣等。何悦等对12例大剂量放疗引起的颈部受区血管破坏、无法进行显微外科修复的下颌骨放射性骨坏死患者采用重建钛板联合胸大肌皮瓣进行软硬组织缺损修复，取得满意效果。侯劲松等学者也验证了该方法的临床疗效（图9-6）。此外，李金等对20例鼻咽癌放疗后的ORNJ患者采用颏下岛状皮瓣联合重建钛板修复颌骨及软组织的缺损，术后也获得良好效果。
以上方法的优点在于：钛板穿过软组织瓣，表面有足够健康软组织覆盖，局部抗感染和抗摩擦能力较强，不易摩穿软组织造成钛板外露，对于受区无合适血管供区血管、高龄以及血管吻合风险较高的患者尤为适合，但其远期疗效仍有待观察。
（三）血管化软组织瓣修复
下颌骨ORN患者常伴有口内、外软组织缺失，对于软组织缺失为主的患者，或不适宜应用骨组织瓣修复的患者，可行血管化软组织瓣修复。因软组织瓣主要目的为填塞无效腔，覆盖创面，并不能重建患者术后咬合及吞咽等功能，因此术前应充分告知患者术后功能均会有不同程度的缺失。常用的血管化软组织瓣有股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、胸背皮瓣等。
1.术前准备
（1）口腔全景片或CT检查，明确死骨范围。
图9-6 重建钛板和胸大肌瓣联合应用于ORNJ患者术后颌骨及软组织缺损修复
A.胸大肌皮瓣设计。B.胸大肌皮瓣制备。C.重建钛板植入和固定。D.关闭创口
（2）术前常规检查（包括血、尿、粪三大常规，肝肾功能，电解质，血糖，凝血功能，传染病相关检查如乙肝、梅毒、HIV等，心电图，胸片等）。大于60岁或全身条件差的还需完善心肺功能检查。行多普勒彩超定位软组织瓣穿支血管，了解供区血管条件；多普勒彩超或CTA检查受区血管条件是否良好；准备显微外科手术器械等。
（3）对于张口度正常的患者，常规制作斜面导板，准备术后颌间牵引钉。
（4）备足量红细胞悬液及血浆。
（5）常规皮肤准备。
（6）术前应用抗生素1～2天。
2.麻醉和体位
（1）麻醉：在鼻腔插管全身麻醉下进行手术。
（2）体位：仰卧位，垫肩，头偏健侧。
3.手术步骤
（1）切口设计：根据术前全景片或CT影像定位死骨部位，于相应下颌骨下缘之下和下颌角之下2cm处转向后上，向前可达颏部，如超过中线，可延长切口至对侧。如有口外瘘管，应设计把瘘管及周围严重炎性组织一并切除。
（2）翻瓣并制备受区血管：在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面，向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过，要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处，分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支，应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉，分离出面动、静脉1～2cm作为受区血管，分离时动作应轻柔，避免血管痉挛。由于面动脉常位于放疗照射野内，应检查其血流动力学是否良好，如血流动力学不佳应果断弃用，可选择甲状腺上动脉或者更深部的舌动脉或者颈横动脉。
（3）显露下颌骨：可从骨膜下剥离，即切开下颌骨下缘骨膜，从前向后翻瓣，如不能排除有肿瘤复发或放射性癌，应在骨膜上翻瓣。在牙龈处切开黏骨膜，尽量保留黏膜的完整。在颏孔处分离、钳夹、切断并结扎颏血管神经束。嚼肌紧密附着于下颌角及升支部，要配合锐分离才能将嚼肌从骨面剥离。在截断下颌骨之前可在下颌骨表面行钛板塑形，以维持正常的咬合关系。
（4）截骨：美兰划出截骨范围后拔去同侧最近端牙齿，用骨膜分离器从舌侧骨膜下插入，并紧贴骨面分离。用骨膜剥离器保护下颌骨内外侧的软组织，电锯锯断颌骨。
（5）摘除下颌骨：将下颌骨断端向外侧拉开，根据下颌骨病变情况，在骨膜下或骨膜上分离显露下颌骨内侧面。颏部舌侧肌肉应从骨面剥离，并分束结扎。分离至磨牙后区使其与颊侧黏膜切口相连。在下颌升支内侧面分离翼内肌附丽，并在下颌角后缘将茎突下颌韧带剥离。在下颌支内侧面中部显露下颌小舌，剥离附着在小舌的蝶下颌韧带。并分离显露下牙槽血管神经束，钳夹、切断、结扎。剥离附着在喙突及下颌升支前缘的颞肌，可用电刀紧贴骨面切断颞肌附着。用骨膜剥离器或电刀分离髁状突颈部的关节囊，并将翼外肌从髁突颈的前上内部附丽处剥离，将一侧下颌骨摘除。如髁突周围软组织未受到放疗累及，可保留髁突。
（6）制备软组织皮瓣：根据术区口内外软组织缺损情况制备皮瓣。
（7）植入牵引钉：于健侧上、下颌骨植入牵引钉。
（8）缝合：先把游离皮瓣与创口固定数针，摆好血管蒂位置，避免扭转、牵拉。显微镜下细致吻合动、静脉。血管吻合通畅仔细止血后，分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。注意口内缝合应严密、细致，避免术后口内外缝线裂开导致新的瘘管形成。
（9）下颌骨切除可致舌后坠、呼吸困难，因此建议行气管切开术，保证术后安全。
4.术后处理
（1）术后当日要严密观察生命体征，特别要保持呼吸道通畅。
（2）注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72小时，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。
（3）按显微外科手术后的要求给予活血、抗凝药物，保持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。
（4）在术后3天内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛情况以及局部肿胀情况，注意观察供区皮肤的颜色、张力。
（5）手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
（6）术后给予鼻饲7～10天，要保证足够的营养成分和饮食量。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。
（7）术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。
【典型病例】
患者，男，53岁，鼻咽癌放疗后左耳屏前反复流脓4个月（图9-7）。口腔全景片示左侧升支髁突坏死（图9-8）。
图9-7 患者术前左外耳道反复流脓，皮肤周围软组织炎症
图9-8 口腔全景片示左下颌骨升支及髁突坏死
患者坏死颌骨主要集中在左下颌骨升支、髁突部，周围软组织炎症反应显著，且外耳道反复流脓。考虑患者周围软组织缺失较大，且骨质破坏主要为升支关节部位，即使采用颌骨重建，并不能完全重建原颞颌关节功能，因此考虑采用软组织瓣修复（图9-9）。
（四）ORNJ颌骨缺损的显微外科和数字化重建
随着显微外科技术的发展及普及，血管化骨肌皮瓣在颌骨缺损修复中被广泛应用。目前修复下颌骨缺损最主要的骨组织瓣是腓骨肌皮瓣和髂骨肌皮瓣。相对于游离植骨，血管化骨肌皮瓣优势明显：有良好的血供，抗感染能力强，可同时重建颌骨缺损和软组织缺损，因此特别适用于存在局部软组织炎症的ORNJ患者。血管化腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损最初由美国学者Hidalgo等引入，其优势在于：①腓骨骨密度高，折叠后可恢复下颌骨高度，有利于后期种植修复，可有效恢复咬合功能。②骨段较长，容易塑形，可修复大范围下颌骨缺损。③骨膜和骨髓供血，可多节段截断塑形而不影响其骨愈合能力。近年来，随着皮瓣制备技术的改进，带旋髂浅动脉穿支皮瓣的髂骨肌瓣在颌骨缺损修复中的应用得到发展，该组织瓣克服了传统髂骨肌皮瓣皮瓣臃肿和血供不确切的缺点。
随着数字化技术的快速发展，计算机辅助设计（computer aided design，CAD）、计算机辅助制造（computer aided manufacturing，CAM）、快速成形技术（rapid prototyping，RP）和3D打印技术被广泛应用于医疗领域。ORNJ患者术后颌骨缺损类型多样，传统的腓骨塑形方法存在精度不足、术中塑形时间较长、术后外形及咬合功能恢复欠佳的缺点，采用数字化技术术前设计截骨范围、预制截骨导板、塑形导板和就位导板，再结合导航技术，可极大地提高ORNJ患者颌骨重建的精度，并进一步改善局部外形及咬合功能（图9-10）。对于颌骨重建后的咬合重建，可采用传统义齿修复或种植体修复。有研究发现，角化龈在种植修复中起重要作用，下颌骨腓骨修复重建术后造成了牙槽嵴和角化龈的缺失，比常规种植修复更容易发生种植体周围炎。因此，在ORNJ患者中尽量保留角化龈，有利于术后种植体存活并减少种植体周围炎的发生。由于移植腓骨瓣未受放射损伤、有独立血供，行同期种植体植入重建咬合在理论上具有可行性，但实际效果有待大样本临床病例的长期验证。
图9-9 股前外侧皮瓣修复ORNJ
A.手术切口设计。B.坏死颌骨及周围软组织切除后缺损。C.股前外侧皮瓣修复术后。D.股前外侧皮瓣修复术后1个月
图9-10 CAD/CAM联合腓骨肌皮瓣移植修复右侧下颌骨放射性骨坏死
A.全景片示病变位于右下颌骨。B.固定下颌骨截骨导板。C.腓骨的制取和截断、塑形。D.腓骨肌皮瓣的就位和固定
1.术前准备
（1）口腔全景片或CT检查，明确死骨范围。
（2）术前常规检查（包括血、尿、粪三大常规，肝肾功能，电解质，血糖，凝血功能，传染病相关检查如乙肝、梅毒、HIV等，心电图，胸片等）。大于60岁或全身条件差的还需完善心肺功能检查。了解供区移植骨段及供区血管是否正常；受区血管条件是否良好（图9-11）；准备显微外科手术器械及钛板、钛钉等内固定。
（3）对于张口度正常的患者常规制作斜面导板，准备术后颌间牵引钉。
（4）备足量红悬液及血浆。
（5）常规皮肤准备。
（6）术前应用抗生素1～2天。
2.麻醉和体位
（1）麻醉：在鼻腔插管全身麻醉下进行手术。
（2）体位：仰卧位，垫肩，头偏健侧。
3.手术步骤
图9-11 患者术前临床表现及影像学检查
A.右颌下瘘口伴钛板外露。B.全景片示右下颌骨骨不连。C.术前B超示面动脉显示不清。D.术前CTA可清楚显示甲状腺上动脉及舌动脉，但面动脉未显影。E.术中证实面动脉闭锁，吻合舌动脉及颈外静脉
（1）切口设计：根据术前全景片或CT影像定位死骨部位，于相应下颌骨下缘之下和下颌角之下2cm处转向后上，向前可达颏部，如超过中线，可延长切口至对侧。
（2）翻瓣并制备颌外动脉和面前静脉：在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面，向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过，要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处，分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支，应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉，分离出面动、静脉1～2cm作为受区血管，分离时动作应轻柔，避免血管痉挛。由于面动脉常位于放疗照射野内，应检查其血流动力学是否良好，如血流动力学不佳，应果断弃用，可选择甲状腺上动脉或者更深部的舌动脉或者颈横动脉。
（3）显露下颌骨并钛板塑形：可从骨膜下剥离，即切开下颌骨下缘骨膜，从前向后翻瓣，如不能排除有肿瘤复发或放射性癌，应在骨膜上翻瓣。在牙龈处切开黏骨膜，尽量保留黏膜的完整。在颏孔处分离、钳夹、切断并结扎颏血管神经束。嚼肌紧密附着于下颌角及升支部，要配合锐分离才能将嚼肌从骨面剥离。在截断下颌骨之前可在下颌骨表面行钛板塑形，以维持正常的咬合关系。
（4）截骨：美兰划出截骨范围后拔去同侧最近端牙齿，用骨膜分离器从舌侧骨膜下插入，并紧贴骨面分离。用骨膜剥离器保护下颌骨内外侧的软组织，电锯锯断颌骨。
（5）摘除下颌骨：将下颌骨断端向外侧拉开，根据下颌骨病变情况，在骨膜下或骨膜上分离显露下颌骨内侧面。颏部舌侧肌肉应从骨面剥离，并分束结扎。分离至磨牙后区使其与颊侧黏膜切口相连。在下颌升支内侧面分离翼内肌附丽，并在下颌角后缘将茎突下颌韧带剥离。在下颌支内侧面中部显露下颌小舌，剥离附着在小舌的蝶下颌韧带。并分离显露下牙槽血管神经束，钳夹、切断、结扎。剥离附着在喙突及下颌升支前缘的颞肌，可用电刀紧贴骨面切断颞肌附着。用骨膜剥离器或电刀分离髁状突颈部的关节囊，并将翼外肌从髁突颈的前上内部附丽处剥离，将一侧下颌骨摘除。如髁突周围软组织未受到放疗累及，可保留髁突。
（6）制备腓骨肌皮瓣：根据术区软、硬组织缺损情况制备腓骨肌皮瓣或髂骨肌皮瓣，详细制备方法可参考何悦教授主编的《穿支皮瓣（口腔颌面与头颈部的应用）》。
（7）骨瓣塑形：先把截骨前塑形的钛板固定，根据钛板形态塑形腓骨。如术前行数字化设计，术中则根据术前设计截骨范围，预制截骨导板、塑形导板和就位导板，依次进行下颌骨重建即可，手术方便、快捷。数字化设计最大的缺点在于如术中截骨范围显著超过术前设计范围，则影响塑形导板及就位导板的应用。
（8）缝合：尽可能将颏舌肌、颏舌骨肌残端拉向前缝合，以消灭无效腔，并可防止舌后坠。然后，间断及褥式缝合口腔黏膜，如口内缝合困难，可局部碘仿纱条打包。放置负压引流管1～2根。分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。
（9）气管切开：ORNJ患者常有张口受限，下颌骨切除可致舌后坠、吞咽困难以及呼吸困难，因此建议行气管切开术，保证术后安全。
4.术后处理
（1）术后当日要严密观察生命体征，特别要保持呼吸道通畅。
（2）注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72小时，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。
（3）按显微外科手术后的要求给予抗凝、活血药物治疗，保持室温在25℃左右，要保持室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。(https://www.daowen.com)
（4）在术后3天内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛情况以及小腿肿胀情况，注意观察供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有水疱发生以及足背动脉的搏动情况，谨防筋膜间隙综合征的发生。
（5）手术后第2天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
（6）术后给予鼻饲7～10天，要保证足够的营养成分和饮食量。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。
（7）术后应用抗生素，具体使用方法可参考第八章抗感染治疗章节，预防伤口感染和肺部并发症的发生。
【典型病例】
患者男，右侧下颌骨放射性骨坏死伴病理性骨折（图9-12）（李劲松教授团体提供）。
（1）术前行数字化设计：将下颌骨缺损模型数据、镜像数据以及重建腓骨数据进行融合，获得理想的下颌骨重建模型（图9-13）。
（2）通过3D打印技术，采用医用树脂打印下颌骨模型，打印后在模型上行钛板塑形，根据截骨导板行腓骨截骨塑形（图9-14）。
（3）将制备好的腓骨瓣按照术前设计的模板或导板进行三维塑形，转至受区。利用钛板将腓骨固定于剩余下颌骨。种植体植入腓骨，并关闭创口，术后密切随访（图9-15）。
图9-12 患者术前临床表现及影像学表现
A.右下颌骨死骨外露伴张口受限。B.CT三维成像示右下颌骨病理性骨折。C.口腔全景片示右下颌骨死骨形成伴病理性骨折（箭头所示）
图9-13 术前数字化设计
A.术前数字化重建三维模型。B.数字化下颌骨模型设计
图9-14 下颌骨数字化模型打印及腓骨截骨、成形导板
（五）导航引导下的ORNJ重建术
手术导航系统的发展为口腔颌面外科医师提供了立体可视化的术中定位，突破了传统颌骨重建手术在三维空间及手术视野上的局限性，提高了手术操作的精准度，不仅降低了手术风险，还显著提高了手术效果。目前，手术导航系统在放射性颌骨坏死修复重建、颌面部肿瘤切除后修复重建、口腔种植、颌面部骨折、颌面部深部穿刺活检等多个领域开展了广泛的探索和应用。
手术导航系统主要由工作站、显示屏、导航定位装置和参考坐标组成。工作站包括相应的硬件和软件系统，完成数据处理、手术设计及手术模拟等工作；显示屏可显示手术器械与手术区域之间的三维空间关系，以及预先设计的手术方案；导航定位装置有超声波、机械臂、电磁、红外线或激光等，目前应用最为广泛的是红外线定位装置；参考坐标来自预先设置的若干标记物，包括外加标记物和人体自身解剖标记物，外加性标记物可分为侵入性和非侵入性两种，侵入性标记物一般指固定于体表的框架或置入螺钉，置入螺钉位于骨内，可以提高精度。手术导航系统利用术前载入的带有参考标记的影像学资料与术中定位装置所获取的信息进行注册配准，在显示屏上实时显示病变区域、特殊解剖标志、探头位置等各项参数。
【典型病例】
患者女，63岁，舌癌术后放化疗后ORNJ外院多次手术后钛板外露伴面部畸形（软组织皮瓣+钛板人工关节植入）要求重建修复（图9-16）。
图9-15 CAD/CAM联合腓骨肌皮瓣移植修复右下颌骨放射性骨坏死及种植体植入
A.CAD/CAM引导下腓骨肌皮瓣的就位和固定。B.一期行口内种植体植入。C.术后1个月后口内黏膜愈合后牙种植体在位。D.种植牙植入后1年
图9-16 患者术前临床表现及影像学表现
A.患者正面照。B.患者侧面照。C.口腔全景片表现
图9-17 患者术前数字化及模型设计
A.CT三维重建。B.下颌骨模型及咬牙合板。C.牙模设计
（1）术前将头颈部CT数据输入计算机软件中，在CT的三维层面上分别对下颌骨进行逐层描绘，获得下颌骨的三维影像。采用镜像技术，将健侧下颌骨镜像至患侧，恢复患侧下颌骨的外形轮廓。将理想的下颌骨重建模型数据以STL文件格式输出，通过3D打印技术，采用医用树脂进行打印，获得腓骨瓣重建下颌骨重建模型，指导术中腓骨瓣塑形（图9-17）。
（2）在计算机上使用导航系统辅助精确定位腓骨段的三维位置（图9-18）。
（3）导航辅助腓骨瓣重建下颌骨缺损：行颌间固定，将制备好的腓骨瓣按照术前设计的模板或导板进行三维塑形，转至受区。使用导航系统辅助精确定位腓骨段的三维位置，主要验证下颌角与髁突位置的准确性，尽可能使各段腓骨在三维位置上与术前设计吻合。利用钛板将腓骨固定于剩余下颌骨。固定完成后再次使用导航验证腓骨段位置（图9-19）。
（六）双侧下颌骨放射性骨坏死的手术治疗
下颌骨放射性骨坏死患者颌骨病变主要位于下颌前磨牙区、磨牙区和磨牙后区。主要因为这些部位的骨质结构更加致密，容易吸收更多射线；而且，这些部位血供更少，在受到射线照射时更易发生骨坏死。而颏部及髁突关节的位置往往放射剂量较小，较少出现骨坏死。为了保证其良好的咬合关系，建议分期手术治疗，先处理相对严重的一侧，二期再处理另外一侧（图9-20～图9-25）。对于双侧均严重的下颌骨放射性骨坏死，需要同期重建的患者，一种方案是把腓骨中间去除，把两端分别修复坏死颌骨（图9-26和图9-27）；另外一种方案是把腓骨截成两段分别修复双侧坏死颌骨，这种方案的缺点是双侧均需吻合动、静脉血管（图9-28）。
图9-18 导航确定重建腓骨的髁状突及重建的位置
A.导航确定重建腓骨的髁状突位置。B.导航确定重建腓骨重建位置。C.导航确定重建腓骨的前端位置（正面）。D.导航确定重建腓骨的前端位置（侧面）
图9-19 导航及数字化外科应用于血管化腓骨重建下颌骨
A.导航确定髁状突位置。B.咬牙合板。C.根据下颌骨模型钛板塑形。D.血管化腓骨就位及固定
图9-20 术前临床表现及影像学表现
图9-21 术前B超及CTA评估受区血管
A.多普勒彩超检查受区血管。B.CTA检查受区血管
图9-22 手术行坏死颌骨截骨及腓骨重建修复术
A.右侧坏死下颌骨切除后。B.血管化腓骨瓣修复后
图9-23 右侧下颌骨腓骨重建术后表现
A.右侧下颌骨腓骨重建术后正面照。B.右侧下颌骨腓骨重建术后侧面照。C.右侧下颌骨腓骨重建术后全景片表现
图9-24 1年后行左侧下颌骨重建修复术
A.术中暴露左侧坏死颌骨。B.钛板塑形。C.固定咬合关系。D.血管化腓骨修复
图9-25 双侧下颌骨放射性骨坏死重建修复术后
A.双侧下颌骨腓骨分期重建术后正面照。B.双侧下颌骨腓骨分期重建术后右侧面照。C.双侧下颌骨腓骨分期重建术后左侧面照。D.双侧下颌骨腓骨分期重建术后全景片表现
图9-26 鼻咽癌放疗后双侧下颌骨坏死
A.患者左颌下皮肤瘘管。B.患者张口完全受限。C.CT示双侧下颌骨坏死伴病理性骨折。D.CT三维重建示左侧病理性骨折
图9-27 双侧下颌骨坏死腓骨瓣修复
A.右侧下颌骨截骨后。B.左侧下颌骨截骨后。C.去除腓骨中间段，皮岛设计为1、2、3段。D.在腓骨两端分别修复双侧颌骨坏死，皮岛分别修复口内、外软组织缺损。E～G.腓骨修复后
【典型病例】
女性患者，47岁，因“鼻咽癌放疗术后15年，张口受限3月余”就诊，因双侧放射性颌骨坏死伴病理性骨折收治入院，拟分期行下颌骨重建修复术。
【典型病例】
男性患者，53岁，鼻咽癌放疗后双侧下颌骨放射性骨坏死。单侧腓骨修复双侧下颌骨放射性骨坏死。
图9-28 一侧腓骨瓣修复双侧下颌骨坏死设计
A.制备一侧腓骨瓣，根据软组织缺损设计皮岛。B.把腓骨上、下截为两段。C.在腓骨两段分别修复双侧坏死颌骨