上颌骨扩大切除术
1.适应证 广泛的上颌骨坏死及感染累及颅底骨质、蝶骨、眶内容物及颧骨颧弓等，此等大范围的上颌骨坏死极为少见，目前仅有个案报道。
2.禁忌证 患者全身状况欠佳，无法耐受手术者。
3.术前准备 同前。
4.麻醉 全身麻醉。
5.手术步骤
（1）切口设计：同前，越过睑裂至外眦，直达颞下颌关节后侧（图9-39）。
图9-39 上颌骨扩大切除切口设计
（2）翻瓣，显露手术野：结扎唇动脉后，沿唇颊沟切开黏骨膜，向外直切至磨牙后区的顶部，而后用骨膜分离器将唇颊瓣向上、外掀开。结扎内眦动脉，自内眦裂切开沿眶缘睑板下缘组织向外掀至外眦缘，结扎眶下动脉；继切开外眦裂向后延伸、越过颧弓表面达颞下颌关节表面。向上、下分离，结扎眶上动脉。整个掀开唇颊瓣。此时整个术区显露上颌窦前壁、眼眶、颧突、咬肌、下颌升支和颞下颌关节（图9-40）。
（3）解剖颞下窝、结扎颌内动脉：充分暴露颌升支后缘，并使向前牵拉，显露腮腺组织使之向后牵拉，在此空隙内颌内动脉自腮腺穿过，横过髁突后缘，分离出后，给予妥善结扎，当可明显减少伤口出血。
（4）横断颧骨稍下的咬肌及颧骨稍上的颞肌，一般在切断上述肌群后容易游离出颌内动脉。在颧骨两端可用骨剪或骨凿断离之，但不取下颧骨，任其附丽咬肌与颞肌的残端。继用电锯横断下颌升支，在关节窝内解脱颞下颌关节，并视需要结扎颞浅动脉。此时将颧突、颞肌下端、嚼肌上端及包括下颌升支上份的整个标本转向前方，抬起附丽于髁突上的翼外肌，保留其前份附丽处即翼窝的下份、邻近蝶骨大翼部分及翼突的侧面，这一步骤可充分显露颞下窝下份、眼眶的眶下裂外侧面和翼内肌上份的侧面。
（5）切开硬腭：用电刀自腭中缝直切至骨面并达硬腭边缘，而后在硬软腭交界处向外旋转90°，全层切开软组织，直至达到磨牙后区顶端与颊侧前庭沟切口相接。压迫止血的同时，可在距第3磨牙1cm中间腭大动脉出口处处理腭大动脉。最后用电刀自同侧鼻棘基部至牙槽突中缝部切开软组织，使与腭中缝部的切口相连。
（6）截除骨连接，取下标本：①切开眼眶上1/2骨壁的骨膜，用分离器显露上半部眶壁，同时分离鼻骨及鼻腔内侧筛窦顶部，而后用骨凿纵行凿开鼻骨，横断额颌缝。填塞纱条止血（图9-41）。②将骨凿斜置于额颌缝部位，与眶下裂保持水平位，而后向外侧凿开颧颌缝和颞窝的侧面（图9-42）。③拔除患侧中切牙，将宽骨凿垂直置于鼻嵴基部牙槽嵴中缝部，向硬腭进行纵劈，即可将硬腭中缝折裂。最后将骨凿置于上颌结节的后上缘的翼颌窝部，凿断上颌结节与蝶骨的翼突连接（图9-43）。④切断眶蒂，取下标本：此时将整个标本向前移动，用骨膜分离器自眶鼻侧骨壁深入分离，即可见视神经及血管束蒂，用弯血管钳钳夹，切断后妥善双重结扎，即可取下整个标本，然后创面植皮覆盖，缝合创口。
图9-40 上颌骨扩大切除翻瓣(https://www.daowen.com)
图9-41 上颌骨扩大切除截骨范围及重要解剖部位
1，鼻椎体；2，上颌牙槽嵴中线；3，眶外侧壁；4，下颌骨；5，中切牙牙槽窝
图9-42 上颌骨扩大切除侧面观及重要解剖部位
1，眶外侧壁；2，颧弓；3，下颌骨
图9-43 上颌骨扩大切除底面观及重要解剖部位
1，颧弓；2，翼突；3，硬腭；4，中切牙牙槽窝
6.术后处理及主要并发症 同前。