上颌骨全切除术
1.适应证 广泛的上颌骨坏死累及一侧眶底骨质。
2.禁忌证 全身健康状况差，无法耐受手术者及感染急性期。
3.术前准备
（1）同前。
（2）全身检查，应做心、肺、肾、肝功能的系统评估及血液化验。
（3）备血600～900 mL。
4.麻醉 全身麻醉。
5.手术步骤
（1）切口设计同上颌骨次全切除术，并自内眦部沿眶下缘至外眦下1cm做横切口。操作时可用手指捏住上唇两侧，而后先切开皮肤和部分肌层，再自黏膜切透肌层。可取得整齐的层次。松手后，钳夹上唇动脉止血。继则沿前庭基部，绕过鼻翼侧面而达内眦部，做全层切开直达骨面，首先钳夹内眦动脉并做充分止血。
（2）翻瓣：掀开上唇，切开前庭沟黏骨膜并向上颌结节侧延伸，用骨膜分离器贴骨面向上、向外剥离，掀起唇颊瓣。在分离至眶下缘时，应游离出眶下神经血管束而加以切断结扎。继续切开内眦沿眶下缘至外眦部皮肤、皮下组织及肌层直达骨面，用骨膜分离器向外眦侧剥离，至此则一侧的唇颊瓣全部翻开，显露整个术区的上颌骨、额骨及眶缘的骨面。
图9-34 截骨
（3）截骨：①截断骨的连接部。切开鼻骨下缘的骨膜，充分暴露眶外侧缘上颌骨额突的骨面，而后牵开眶内容物，骨凿或电锯斜向鼻侧，切断上颌骨额突和泪骨，骨缝隙内塞入小纱布条止血（图9-35）。②向上牵开眶内容物，觅出眶下裂；同时切断部分嚼肌附丽，在颧骨根下伸入长血管钳，使其达眶下裂。自此引入线锯，使其经眶下裂，而达颧上颌突下，而后做上下牵拉摆动，即可锯断眶外缘与颧骨的连接（颧颌缝）。也可不必寻觅眶下裂，直接显露眶外侧缘骨面，剪断颧骨根下的嚼肌附丽，用骨凿或电锯斜向颧骨根部切断骨连接。骨断面处同样填入纱条止血（图9-36）。③拔除患侧中切牙，切开硬腭中线的黏骨膜，同时显露牙槽嵴和鼻嵴部的骨面，用宽骨凿或骨刀，置于牙槽嵴正中位，自前向后做重击纵劈，即可劈开硬腭中缝。略做两侧撬动，证实确已劈开，填入纱布条止血（图9-37）。④用弯刀向外侧做横行全层切开硬软腭交界处的软组织，并绕过上颌结节与颊侧龈颊（前庭）沟切口相接。在用纱布块压迫止血的同时，迅速在上颌结节与蝶骨翼突的连接部置入宽骨凿，重击使其断离，用持骨钳将病变颌骨取下。伤口填入预先准备好的纱布球止血。注意：如果骨性连接已断离后，而上颌骨块不能顺利取下，应做以下检查：是否咀嚼肌附丽没有完全剪断；是否软腭后缘的软组织没有完全断离；进一步剥离和剪断遗留的连接组织后，上颌即可完整取下，切忌粗暴撕拉、扭曲而损伤颅底邻近血管而发生大出血。剪除中鼻甲，创面彻底止血。用生理盐水冲洗伤口，清除残留的碎骨片，修平锐利的骨缘，骨创缘涂骨蜡（图9-38）。
图9-35 翻瓣及截骨
图9-36 截断眶外侧缘
图9-37 离断腭骨
图9-38 离断翼突上颌连接
（4）创面植皮：取同侧大腿内侧或腹部中厚皮片，应大于实际创面的面积。将皮片覆盖于创底、眶面及颊部的创面上，而后与创缘相对做间断缝合，颊侧、腭中线及软腭缝线不剪断，留作最后加压敷料。软腭部的创缘做口腔侧与鼻腔侧黏膜相对缝合以消灭创缘。
（5）缝合及包扎：伤口内填入碘仿纱布团，戴入腭护板固位，而后将唇颊组织瓣复位原处，分层缝合切口。唇红部应先缝合口腔黏膜，再缝合肌层及皮肤，要求对位精确，避免唇缘不齐。最后检查碘仿纱团与皮片之间有无空隙存在，可继续用碘仿纱布片填塞，直至纱布团与皮片紧贴为止，相互结扎留置的长线头以固定皮片。(https://www.daowen.com)
6.术中注意点
（1）在截断上颌骨额突、切断眶外侧缘及颧突时，应牵开眶底组织，保护好眼球。特别在寻觅眶下裂及线锯穿过眶下裂时，更应保护好眶底组织。
（2）所有截断的骨裂隙中，均应及时填塞纱条，以减少骨腔出血。
（3）硬软腭后缘的软组织横断时要快速，要用力压迫止血，同时快速凿断蝶骨翼突。
（4）遇到骨块不能顺利取下时，首先用骨刀或骨凿撬动所有已断离的骨缝，证实是否已完全断离，需要时重复凿断1次。其次检查颧骨根及颧骨骨上的嚼肌附丽是否已完全剪断和剥离；再检查硬软腭后缘的软组织是否已完全剪断，上颌结节后缘的软组织是否已断离；最后检查是否因鼻前庭下鼻甲的软组织未剪断所致，切忌用暴力强行撕下。
（5）修整腭中缝部锐利的骨缘，并用骨蜡填压止血，防止术后渗血。
（6）咽腔操作时，注意不要切、割、刺破气管插管的管壁，注意防止插管滑脱。随时吸除咽腔部的血性分泌物。
（7）植皮片要大于实际的创面以防止术后皮片挛缩。创面要彻底止血，缝合后应冲洗其基部，将可能残留的血块冲出，必要时戳破1～2处以利引流。
（8）术中出血过多时，应压迫伤口，及时在髁状突后缘与翼内肌的深面，觅出颌内动脉而加以结扎，即可明显减少出血量。
7.术后处理
（1）同前。
（2）患侧眼内涂抹眼膏，并用纱布块覆盖。