吞咽困难的形成与临床表现

1.吞咽的生理过程及解剖 吞咽是一个复杂的反射活动，为食团经口摄入并经咽腔和食管进入胃内的过程，由位于延髓网状结构内的吞咽中枢所控制，接受由软腭、咽后壁、会厌的传入冲动，分别经三叉神经、舌咽神经、迷走神经传入中枢。而后由吞咽中枢传出冲动，控制吞咽肌肉的收缩时间以及顺序，完成吞咽动作。在这期间，吞咽肌肉参与的咀嚼、言语以及呼吸等活动会暂时停止，直至吞咽完成。

根据食物流经的部位可将吞咽过程分为口腔期（又可分为口腔准备期和口腔推送期）、咽期、食管期。在口腔期，食团被置于舌背，此时舌尖位于上颌切牙腭侧及硬腭处，上下牙列咬合于牙尖交错位，上下唇紧闭，下颌舌骨肌收缩，舌背上抬，气管关闭，舌肌及咽肌松弛，使咽腔形成负压，食团便从口腔吸入咽腔。咽期阶段，食团刺激软腭的感受器，首先引起腭舌肌的收缩，可使舌根上抬，关闭口腔与咽腔的通道，随后腭帆提肌、腭帆张肌和腭垂肌的收缩，可使软腭上提，咽后壁向前突出，封闭口咽腔与鼻咽腔的通道，喉上升，会厌封闭气管，食团从咽腔挤入食管，进入食管期。(https://www.daowen.com)

2.放疗对吞咽相关解剖结构的影响 口腔颌面头颈恶性肿瘤手术本身对吞咽已有较大影响，例如重建后的上腭可出现下垂和静止，吞咽时难以伴随收缩，食团不能充分通过口咽部，吞咽效率很低，特别是残留在口咽部，部分情况下需要舌头的过度运动来补偿口腔内压力的变化。而术后的放疗不可避免地会让这些肌肉、神经等软组织接受一定剂量的放射。舌、软腭、咽侧及口底肌群等在放射治疗后会出现水肿、无菌性炎症，以及纤维化、挛缩等改变，影响其行使相应的功能。头颈部肿瘤患者调强放疗引起的吞咽困难与咽缩肌放射剂量相关，放射剂量越大，吞咽困难症状越严重。鼻咽癌放疗后严重吞咽困难患者肌肉纤维化与舌骨位移存在较大的相关性。

3.吞咽困难的临床表现 常见的临床表现有食物无法吞咽，鼻腔反流，进食习惯改变，声音嘶哑，误吸，刺激性呛咳，吸入性肺炎等。长期持续的吞咽困难将明显减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良。