吞咽困难的康复治疗

吞咽困难的康复治疗主要是通过强化感觉刺激，增加脑干吞咽中枢的感觉信息输入，更早触发吞咽活动，改善口腔期食物无法形成食团、难以被运送到咽部等问题。目前推荐的训练与治疗手段包括：口腔感觉和运动的训练、气道保护方法、低频电刺激、表面肌电生物反馈训练、针灸治疗等。其中口腔训练是恢复吞咽功能的基础训练，经由大脑皮质感觉运动的神经调控来改善软组织的感觉和功能。

1.口腔感觉训练 目前较为有效的有：①冷刺激训练，使用冰块或者冰水漱口，或者在吞咽前在腭舌弓给予冰酸刺激，可以提高口咽对食团知觉的敏感度。②嗅觉训练，多通过使用如黑胡椒、薄荷脑等芳香物质中的小分子来刺激嗅觉达到对嗅觉信息传递的促进作用。③味觉刺激：通常舌尖对甜味敏感，舌根部耐受苦味，舌两侧易耐受酸味刺激，舌体对咸味与痛觉敏感，使用不同味道的食物放在相应的敏感区，有助于增强外周感觉的传入，从而兴奋中枢神经，改善吞咽功能。④机械刺激：可使用改良振动棒刺激面部、口内颊部、舌体，提高颜面部肌肉的运动协调能力；采用棉棒刺激K点，促进张口并诱发吞咽反射。⑤深层咽肌神经刺激疗法：利用一系列的冰冻柠檬棒刺激并改善咽喉的感觉与运动功能，着重对舌根、软腭、上咽与中咽缩肌，达到强化口腔肌肉功能与咽喉放射，改善咽后的感觉运动功能。

2.口腔运动训练 ①舌压抗阻反馈训练，通过应用舌抗阻反馈训练改善舌流体静压，提高舌活动能力。②舌肌康复训练：使用舌肌康复训练器来被动牵拉或者在舌活动时施加力阻，提高舌肌力量，不仅用于牵拉舌，也可在唇部、面颊部等肌肉运动感觉训练中使用。③Masako训练法：在吞咽时对舌制动，使咽后壁向前运动与舌根部相贴近，可增加舌根的力量，延长舌根与咽后壁的接触时间，促进咽后壁肌群代偿性向前运动。④Shaker锻炼：抬头训练，提高食管上段括约肌开放的时间和宽度，促进清除吞咽后咽部的残留食物。⑤吞咽训练：在咽期吞咽时，可采用用力吞咽法清除咽喉的食物残留；可采用被动抬升喉法，增加环咽肌开放的时长与宽度，改善吞咽的协调性。

3.进食训练

（1）吞咽姿势的调整：通过头颈等部位姿势的调整，可以使吞咽通道的方向、内径有所改变，同时喉、舌、勺状软骨等的位置发生移动，可减轻或者消除食团残留，消除呛咳等症状。对于舌运动障碍和吞咽困难者，可以采用头后仰的方法，利用重力促进食团向咽侧移动；对于头颈术后及放疗后的吞咽困难和咽腔残留者，可采用头颈部向患侧旋转的方法关闭患侧梨状隐窝，使对侧的梨状窦开放，使食团通过非障碍的一侧，促进食团的移动；对于咽部食物残留的，可在每次进食后，反复多做几次空吞咽，将食团全部咽下，或者做点头吞咽，去除会厌谷残留的食物。(https://www.daowen.com)

（2）训练：进行摄食训练时应选择容易吞咽的食物，密度均一，有适当的黏性且较为松软；一口量若太少，则难以诱发吞咽反射，若量太多，则容易引起误吸。故需要从少量逐渐加量尝试，进食流食时，应用力快速吞咽，进食糊状、半固体食物时，需慢速进食，若出现误吸以及呛咳等，则应停止进食。

4.低频电刺激疗法 可作为辅助使用，有神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、电针灸等方式。主要是通过刺激外周运动神经来激活其所支配的肌肉，强化舌内肌群、软腭、咽肌等的感觉刺激，延缓肌肉萎缩，改善局部血流，改善患者的舌骨运动范围，帮助恢复喉上抬运动控制，降低误吸风险。

5.手术治疗 经科学训练仍然无法改善的，则可以考虑手术治疗。对于环咽肌不能松弛的，可采用环咽肌切除术；对于喉上抬不良的患者可施行甲状软骨上抬、下颌骨或舌骨固定等手术；对于吞咽时食物逆流上鼻腔，鼻咽部闭锁不能的情况，可施行咽瓣形成手术，以加大吞咽的压力。

6.其他治疗方法 有针灸治疗、球囊扩展咽环肌、持续鼻饲、胃造瘘等。