张口困难的康复治疗

张闭口运动是一个复杂的生理过程，涉及肌肉、骨骼、关节的多环节联动，信号从大脑运动神经元传出到咀嚼肌群，通过肌肉的有序收缩运动以及颞下颌关节的协作来完成复杂的张闭口动作。若患者存在相关运动区域肌肉、关节的疼痛或者病变，则会表现为张口受限。对于ORNJ患者，存在肌肉的纤维性病、放射性骨髓炎，以及局部的软组织挛缩、死骨暴露引起的疼痛等情况，均会导致张口受限或者困难的问题。

1.张口受限的临床检查 ①就张口受限进行详细的问诊，包括时间、诱因、变化情况、疼痛情况、伴随症状及部位等。②仔细检查面部、颞下颌关节、咀嚼肌及口腔情况，测量最大张口时上下中切牙切缘之间的距离。③张口度2～2.5cm为轻度张口受限，1～2cm为中度张口受限，＜1cm为重度张口受限，牙关紧闭则为完全张口受限。④必要时辅以CT检查。

2.ORNJ引起张口受限的病因分析 ①肌肉纤维化及挛缩：颞下颌关节及其周围咬肌在放疗后会出现反应性渗出，颌间软组织粘连，纤维化等，进而出现肌肉挛缩，使关节活动受限，张口困难。②感染：ORNJ可引起下颌骨的感染症状，患者可有患侧下唇麻木，针刺样疼痛，若炎症进一步波及咀嚼肌，尤其是进入咬肌间隙、翼下颌间隙，可出现不同程度的张口受限。③口腔黏膜炎：口腔和鼻咽癌放疗患者，在治疗同时也会出现口干、口内黏膜炎、皮炎，张口、进食疼痛导致张口意愿较差，加重肌肉挛缩。

3.张口受限的康复治疗 张口受限往往对患者的社会交往、工作、学习等会造成严重的困扰，在充分分析病因的情况下，选择最合适的资料方法以期达到最好的治疗效果。张口受限的康复治疗通常在病因治疗之后，用于维持或者改善症状，常用的方法如下。(https://www.daowen.com)

（1）咬合板治疗：适用于颞下颌关节紊乱的患者，也适合于一侧下颌骨部分切除的患者，可嘱患者每天佩戴10～12小时，连续佩戴3个月左右，每月复诊一次。

（2）功能锻炼法：放疗引起的张口受限多在放疗后3～6个月开始，并逐渐加重，因此有学者认为，功能训练应该从放疗的第1天开始，每天3～4次，每次20～30分钟，持续2～3年。①开口运动，最大限度张口后坚持5秒再放松。②叩齿运动，上下牙齿有节奏地叩击。③磨牙运动，适当地进行上下牙齿的前后、左右方向的运动。④鼓腮运动，口唇紧闭并向外呼气，使两侧腮部鼓起并坚持5秒后再放松。⑤练习舌肌的前伸、后缩运动，并用舌尖依次接触各个牙齿。⑥缓慢进行颈部的前伸、后仰，左右侧屈肌旋转。⑦颞下颌关节按摩：用拇指指腹按摩腮部及颞下颌关节，改善局部血运，减轻咀嚼肌的萎缩或者退变。

（3）辅助工具锻炼：自主锻炼时患者会因为疼痛及肌力差等导致张口幅度小、持续时间短、锻炼效果差，因此需要辅助工具进行被动的张口训练。①可用楔形的木塞逐渐增加开口度并维持一段时间。②可用纱布包裹在筷子外侧通过增加筷子的数量来调整被动开口的幅度。③其他的有软木塞、螺旋张口器、牙垫等支撑材料。

（4）手术治疗：可采用内镜松解关节，冲洗关节腔，切断纤维化肌肉等，必要时可行低位颞下颌关节成形术。