二、基底细胞癌
（一）临床与病理
基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是由多能基底样细胞异常增生所致，起源于皮肤表皮的基底层细胞，又称基底细胞上皮瘤，是最常见的皮肤恶性肿瘤。其病因及发病机制不明，可能与基因和环境之间复杂的相互作用有关。目前紫外线辐射被认为是基底细胞癌最重要的危险因素，其他危险因素还包括砷、煤焦油衍生物、辐射、瘢痕、慢性炎症、溃疡和免疫缺陷等。
BCC很少致命，但好发于头面部等裸露部位（鼻、眼睑和唇）而影响美观，可破溃而致毁容，严重影响患者的心理。BCC很少发生转移，但有向深层组织侵犯的风险，如累及深层的肌肉、软骨和骨骼等。BCC临床上主要分为3型：结节型、浅表型和硬斑病样型。结节型为褐色丘疹或结节，生长缓慢，在轻微创伤后容易出血或出现溃疡。浅表型即扁平的、境界清晰的斑片。硬斑病样型表现为瘢痕样的硬斑，境界不清晰（图5-3-4）。
组织学上，BCC由纤维基质和作为依赖细胞的基底细胞岛组成，类似于表皮和毛囊的基底细胞。BCC组织学常分为四种亚型：结节型、浅表型、色素型和硬斑病样型。另外还有其他罕见的BCC组织学分型，如纤维上皮瘤型、微结节型、颗粒状、漏囊状囊肿、化生和瘢痕疙瘩等亚型。一个病灶中可以同时出现多种亚型。以上诸多亚型的BCC，可分为非侵袭性BCC和侵袭性BCC两大类。非侵袭性BCC包括结节型、浅表型、纤维上皮瘤型、漏囊状囊肿型BCC；而侵袭性BCC包括微结节型、硬斑病样型、色素型、混合型、基底鳞状细胞癌型BCC等。
对于BCC的分级和分期，指南推荐采用国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）中BCC复发的危险分层系统（表5-3-1）。
图5-3-4 BCC肉眼观临床分型
A.结节型BCC，右侧颞部见一直径约12.0 mm呈珍珠样的丘疹，轻微触碰后，表面见出血。B.结节型BCC，左侧面颊部见一直径约8.0 mm浅褐色的丘疹，表面光滑，边界清晰。C.浅表型BCC，左面颊部见一直径约15.0 mm的扁平的斑片，表面覆褐黄色鳞屑，边界清晰。D.硬斑病样型BCC，鼻中部见一直径约10.0 mm的类圆形黑色斑块，色素不匀，表面光滑，基底部有浸润感，边界清晰
表5-3-1 NCCN中BCC复发的危险分层系统
注： L区=躯干和四肢（不包括胫前、手、脚、指甲和脚踝）；M区=脸颊、前额、头皮、脖子和胫前；H区=面部（脸中部、眼睑、眉毛、眶周、鼻子、嘴唇、下巴、下颌骨、耳朵、耳前和耳后皮肤/沟、太阳穴）、生殖器、手和脚。
a低危风险的病理亚型包括结节型、浅表型、纤维上皮瘤型、漏囊状囊肿型；b高危风险的病理亚型包括微结节型、硬斑病样型、色素型、混合型、基底鳞状细胞癌型BCC等。
（二）高频超声
不同分型的BCC，其超声表现亦不相同。笔者依据上海市皮肤病医院病例及工作经验总结了常见亚型的BCC超声表现如下。
1.结节型BCC
一般表现为位于表皮和真皮层内的低回声结构，表面隆起，无异常角化，但经常由于出血结痂形成类似角化的粗大强回声伴声影，此时需要通过视诊加以鉴别。病灶形态规则，呈结节状生长，边界清晰。病灶内部可见散在或簇状分布的点状强回声，部分病灶内部可见无回声区，以上两个特征均是BCC的特征性表现。病灶早期累及表皮，随着病程进展，依次向下侵犯真皮层及皮下软组织。彩色多普勒超声上，病灶内部可测出丰富血流信号，有时可以看到粗大滋养血管（图5-3-5、图5-3-6）。
2.浅表型BCC
图5-3-5 结节型BCC，内见圆形无回声区
女性，63岁。A.灰阶超声：表皮及真皮层内见一个混合回声结构（箭头所指处），约9.0 mm×7.1 mm，厚4.6 mm。表面隆起，无异常角化。形态规则呈结节状生长，边界清晰。病灶内部可见点状强回声（▽所指处）及无回声区（*所在处）（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声：超声生物显微镜可清晰显示病灶内部的无回声（*所在处）和强回声结构（▽所指处），更清晰地显示病灶基底部位置（探头频率：50 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号，并见粗大滋养血管（箭头所指处）（探头频率：22 MHz）。D.组织病理学（HE染色，全景扫描）：真皮内可见嗜碱性肿瘤团块，病灶与表皮相连，由基底样细胞组成，病灶周边细胞栅栏状排列，与周围组织有收缩间隙
浅表型BCC多位于表皮层内，也可累及真皮层。病灶表现为匍匐形的低回声结构，表面平坦，无异常角化。形态规则，呈匍匐形生长，边界清晰。病灶内部回声均匀。彩色多普勒超声上，病灶内无或可测出稀疏血流信号（图5-3-7）。
图5-3-6 结节型BCC，内见多发点状强回声
男性，77岁。A.灰阶超声：表皮及真皮层内见一个低回声结构（箭头所指处），约8.7 mm×8.1 mm，厚5.3 mm。表面隆起，无异常角化。形态欠规则，呈结节状生长，边界清晰。病灶内部回声不均匀，内可见多发点状强回声（▽所指处）（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声：超声生物显微镜清晰显示病灶内部的点状强回声（▽所指处），基底部位于真皮层（探头频率：50 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出血流信号（探头频率：22 MHz）。D.组织病理学（HE染色，全景扫描）：真皮内可见嗜碱性肿瘤团块，病灶与表皮相连，由基底样细胞组成，病灶周边细胞栅栏状排列，与周围组织有收缩间隙
图5-3-7 浅表型BCC
男性，87岁。A.灰阶超声：表皮及真皮浅层内见一低回声结构（箭头所指处），约13.4 mm×11.2 mm，厚1.1 mm。表面平坦，无异常角化。形态呈匍匐形，边界清晰，基底部位于真皮浅层（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声：可清晰显示病灶位于真皮浅层（探头频率：50 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部未测出血流信号（探头频率：22 MHz）
3.色素型BCC
其超声表现类似于结节型。病灶常为位于表皮及真皮层内的低回声结构，表面隆起。形态呈椭圆形或不规则形，边界清晰。病灶内部亦可见散在或簇状分布的点状强回声（图5-3-8）。
图5-3-8 色素型BCC
女性，71岁。A.灰阶超声：表皮及真皮层内见一低回声结构（箭头所指处），约11.3 mm×7.6 mm，厚2.5 mm。表面略隆起，局部可见强回声（局部出血形成结痂），后伴声影。形态呈匍匐形，边界清晰。病灶内部回声均匀（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声：超声生物显微镜清晰地显示了病灶内部的点状强回声（探头频率：50 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
4.硬斑病样型BCC(https://www.daowen.com)
病灶主要表现为表皮及真皮层内的中等回声或低回声结构，表面平坦，无异常角化。形态欠规则，边界清晰。病灶内部回声均匀或不均匀。彩色多普勒超声上病灶内部可测出丰富血流信号（图5-3-9）。
图5-3-9 硬斑病样型BCC
女性，76岁。A.灰阶超声：表皮及真皮层内见一低回声结构（箭头所指处），约13.8 mm×12.6 mm，厚2.8 mm。表面平坦，无异常角化。形态不规则，边界欠清晰。病灶内部回声均匀（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声：超声生物显微镜清晰地显示了病灶近表皮处的点状强回声结构（▽所指处）（探头频率：50 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
（三）鉴别诊断
1.恶性黑色素瘤
色素型BCC需要与恶性黑色素瘤鉴别。首先，黑色素瘤好发于肢端，BCC好发于头面部，故发病部位可资鉴别。此外，灰阶超声上，恶性黑色素瘤表现为低回声或极低回声结构，多呈分叶状，常伴有后方回声增强，具有显著的向深部侵犯的趋势，侵犯深度经常累及深部的软组织。而BCC一般较为规则，多数情况仅累及表皮和真皮，侵犯皮下的情况相对少见，病灶内可见特征性的点状强回声或无回声区。
2.皮肤鳞状细胞癌
BCC临床症状较轻或无症状，病程进展缓慢。BCC病灶常为结节状的丘疹或扁平的斑片，部分病灶触碰后表面有出血。皮肤鳞状细胞癌的病灶易形成中央溃疡，边缘可呈菜花状不规则隆起。表面形成显著异常角化。灰阶超声上，鳞癌病灶因表面粗大的异常角化而形成不均匀的声影，经常导致病灶内部显示不全。与之相反，BCC一般无异常角化，其内部经常可以被清晰显示，并观察到特征性的点状强回声或无回声区。
（四）诊断要点
（1）病灶常位于头面部。肉眼观病灶为无痛的丘疹、结节或斑片。结节型病灶表面可伴有出血。
（2）灰阶超声上，结节型BCC多呈椭圆形；色素型和浅表型BCC多呈匍匐形；硬斑病样型多呈不规则形。各型病灶主要位于表皮和/或真皮层内，表面无异常角化，边界清晰，内部的点状强回声及无回声区是BCC的特征性超声表现。
（3）彩色多普勒超声检查，各型病灶内部多测出丰富血流信号，部分可见粗大滋养血管。
（五）临床价值
Wortsman教授等研究表明病灶内部的点状强回声的个数可用来鉴别低危风险和高危风险的BCC，以病灶内部的点状强回声的个数≥7个为截断值，诊断高危风险BCC的敏感性为0.79，特异性为0.53。Fernando等人的研究表明在弹性超声上，侵袭性BCC的边缘硬度高于非侵袭性BCC，边缘硬度增加诊断侵袭性BCC的敏感性为0.89，特异性为0.82。Hernández-Ibáñez C等人报道了高频超声诊断BCC的准确性为0.737，敏感性为0.745，特异性为0.73；诊断浅表型BCC的敏感性为0.622，特异性为0.982；诊断结节型BCC的敏感性为0.651，特异性为0.805，而对于BCC其他亚型的诊断效能目前尚未见相关文献报道。依据笔者经验，超声生物显微镜有时会发现高频超声未显示的点状强回声，两者结合有望提高BCC诊断的准确性。
要点
●基底细胞癌是常见的皮肤恶性肿瘤，好发于头面部。很少致命和转移。组织学常分为：结节型、浅表型、色素型和硬斑病样型。
●超声检查病灶主要位于表皮和/或真皮层内，表面无异常角化，边界清晰，内部的点状强回声及无回声区是特征性超声表现。
●主要应与日光性角化病、脂溢性角化病等鉴别。