皮肤鳞状细胞癌
（一）临床与病理
皮肤鳞状细胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma，cSCC）是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种皮肤恶性肿瘤。在欧美国家，cSCC在皮肤恶性肿瘤中的发病率仅次于基底细胞癌。而我国研究发现，在非黑素性皮肤肿瘤中，cSCC发病率高于基底细胞癌，位居首位，且发病率逐年上升。在皮肤恶性肿瘤中，cSCC恶性程度仅次于恶性黑色素瘤。本病可同时累及表皮、真皮和皮下软组织，引起外观的显著改变，严重影响患者的心理健康和社会适应能力。疾病晚期可能会发生淋巴结转移，严重者致死。据报道cSCC淋巴结转移的风险为4%，致死风险为1.5%。与基底细胞癌一样，其病因及发病机制目前尚不明确，但紫外线暴露被公认是cSCC最重要的致病因素。其他危险因素还包括人乳头瘤病毒的感染、化学致癌物和免疫缺陷等。
因cSCC好发于富含鳞状上皮的部位，故其多见于口、唇、会阴等部位。cSCC的病灶表现多样，早期主要表现为浸润性硬斑，逐渐发展成为斑块、结节状，部分斑块表面呈菜花样改变，部分病灶中央可见溃疡形成，常伴有坏死组织和血性分泌物。病灶范围随着病情进展不断扩大（图5-3-10）。
cSCC临床上主要分为结节溃疡型、色素型、硬斑状或纤维化型、浅表型四种，其中以结节溃疡型最常见。病理组织学分级常采用Broders四级法，分为：Ⅰ级（高分化）、Ⅱ级（中等分化）、Ⅲ级（低分化）和Ⅳ级（未分化）。
图5-3-10 皮肤鳞状细胞癌肉眼观
A.病灶肉眼观：右侧季肋部见一约80.0 mm×130.0 mm的淡红色斑块，表面粗糙覆鳞屑及血痂，无明显浸润感，可见散在丘疹结节，与周围组织分界欠清。B.病灶肉眼观：下唇唇红处见一约30.0 mm×20.0 mm的淡红色斑片，累及下唇约2/3的长度，下缘累及唇红线。病灶表面呈乳头瘤状增生，无明显破溃、糜烂。边界清，基底轻度浸润感。C.病灶肉眼观：头皮见一约30.0 mm×25.0 mm的溃疡面，表面渗血渗液，周边轻微红肿，可见褐色痂皮。D.病灶肉眼观：头颅见一病灶，直径约60.0 mm，周边呈环形凸起，中央见溃疡形成，并伴有坏死组织和血性分泌物
美国皮肤病学会（American Academy of Dermatology，AAD）推荐cSCC的分类采用国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）中的分类方法，分为低危和高危两大类。对于cSCC的分期，目前尚无普遍认可的cSCC分期系统，AAD推荐采用BWH（Brigham and Women’s Hospital）分期系统。该分期将肿瘤分为T0期（原位鳞癌）、T1期（0个危险因素）、T2a期（有1个危险因素）、T2b期（有2～3个危险因素）及T3期（有4个危险因素或有骨侵犯）。危险因素包括：肿瘤直径≥20.0 mm、组织学为低分化、周围神经浸润、肿瘤侵犯超过皮下脂肪层。
由于原发性cSCC出现淋巴结转移或远处转移的情况非常罕见，美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）在更新的第八版指南中也是仅限于N0和M0期的肿瘤。对cSCC的AJCC淋巴结转移（N）和远处转移（M）分期系统的验证可能需要基于大量人群的队列研究。
（二）高频超声
1.灰阶超声
cSCC表面凹凸不平，常见角化过度形成的粗线状强回声，后方伴不同程度的声影，此为cSCC的重要特征。角化过度形成的声影可能严重干扰病灶内部的观察，此时可以改变探头方向，尽量从病灶的周边或者异常角化的缝隙进行检查。不推荐单纯为了超声检查而主动去除表面异常角化，该措施可能增加不必要的创伤及出血。此外，cSCC极易形成溃疡，溃疡周围呈火山口样隆起，此时灰阶超声上表现为凹陷型的形态特征，溃疡底部可能出现局部角质层缺失。
有时因为自然脱落或其他人为干预，角化过度区域可能已被剥除而直接显露病灶。此时病灶的超声特征表现最为充分，表现为突破表皮/真皮交界甚至浸润至皮下软组织的低回声结构，形态多不规则，基底部向深部显著延伸，边缘可呈分叶状，内部回声不均匀。总体而言，cSCC的病灶体积较其他皮肤恶性肿瘤大，并表现出显著的向深部侵犯趋势，经常累及皮下软组织，并同周围组织分界不清。周边软组织可表现为增厚、回声增高、分布紊乱等软组织炎性表现。
2.彩色多普勒超声
病灶内部可测出丰富血流信号，基底部可见较多粗大的滋养血管。但大部分病灶由于角化过度的影响，内部仅表现为稀疏血流信号，不能反映病灶内部真实的血供情况（图5-3-11、图5-3-12）。
图5-3-11 鳞状细胞癌
男性，80岁。A.病灶肉眼观：右侧内踝处见一约25.0 mm×32.0 mm的灰色疣状斑块，厚4.9 mm，表面粗糙呈疣状，无破溃、渗液，边界清晰，基底浸润感不明显。B.灰阶超声：皮下见一个低回声结构（箭头所指处），表面不规则隆起，可见粗线状强回声，后方伴声影。形态不规则，边界不清晰。病灶内部回声情况由于声影遮挡而无法显示，大致可见病灶累及皮肤全层（探头频率：22 MHz）。C.彩色多普勒超声：探头通过异常角化的间隙，于病灶内部测出稀疏血流信号（探头频率：22 MHz）
图5-3-12 鳞状细胞癌(https://www.daowen.com)
女性，90岁。A.病灶肉眼观：左面部见一约50.0 mm×40.0 mm的红色外生性病灶，表面破溃出血，与周围组织无粘连，未见卫星灶。形态规则，基底较宽。B.灰阶超声：皮下见一个低回声结构（箭头所指处），较厚处厚15.0 mm，表面隆起，未见粗线状强回声（异常角化区域已脱落）。形态不规则，呈分叶状向深部浸润性生长，边界不清晰，累及皮肤全层。病灶内部回声尚均匀（探头频率：22 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
（三）鉴别诊断
1.恶性黑色素瘤
本病好发于肢端，外观常为黑色，而cSCC好发于头面部，外观少有色素沉着，可供两者鉴别。同时灰阶超声上恶性黑色素瘤表面无异常角化，因而后方回声无衰减，与常见角化过度的cSCC显著不同，故可用于两者鉴别。
2.基底细胞癌
基底细胞癌外观常为结节状的丘疹或扁平的斑片，部分病灶触碰后表面有出血。cSCC病灶易形成中央溃疡，边缘可呈菜花状不规则隆起，两者外观显著不同。灰阶超声上，cSCC可见表面角化过度形成的粗线状强回声，后方伴不同程度的声影，甚至导致病灶内部显示不全。与之相反，基底细胞癌一般无异常角化，其内部经常清晰显示，并经常观察到特征性的点状强回声或无回声区。
（四）诊断要点
（1）肉眼观，病灶早期多呈浸润性硬斑，随着病情进展，表面可呈结节状或菜花样改变，部分病灶中央可见溃疡形成，常伴有坏死组织和血性分泌物。
（2）灰阶超声表现为累及表皮及真皮或皮肤全层的低回声结构，表面不规则隆起，因角化过度形成粗线状强回声，后方伴声影。病灶形态不规则，与周边组织分界不清晰，基底部表现出明显的向深层侵犯的趋势。
（3）彩色多普勒超声检查多数病灶内部测出丰富血流信号。
要点
●皮肤鳞状细胞癌在我国发病率高于基底细胞癌，位居首位；恶性程度仅次于恶性黑色素瘤。可发生淋巴结转移，严重者致死。多见于面部、口、唇、会阴等部位。
●灰阶超声表现为累及真皮或皮肤全层的低回声结构，表面因角化过度形成粗线状强回声。病灶形态不规则，边界不清晰，有向深层侵犯的趋势。病灶内部测出丰富血流信号。
●主要应与恶性黑色素瘤、基底细胞癌等鉴别。