乳房外Paget病
（一）临床与病理
乳房外Paget病（extramammary Paget’s disease，EMPD）又称湿疹样癌，是一种较少见的皮肤恶性肿瘤。其组织学来源尚有争议，主要为以下几种学说。①顶泌汗腺学说：主要依据为该病主要发生在顶泌汗腺部位，是目前该疾病发病的主流学说。②迁移学说：主要依据为EMPD可能会伴发其邻近部位的恶性肿瘤，如皮肤附属器癌、内脏肿瘤等。③多能胚芽细胞（pluripotential germinative cell）演化学说：主要依据为异位EMPD的出现，Jones提出多能干细胞为Paget细胞起源的猜想。
西方人群中，女性会阴部是EMPD最好发的部位。而在东方人群中，EMPD多发生于中老年男性，常见于会阴、阴囊、阴茎、腹股沟、阴阜等顶泌汗腺分布区域。少数为异位EMPD，可见于腋下、胸部、眼睑、耳廓等部位。
EMPD临床上表现为红色湿疹样斑片，表面可覆有鳞屑和结痂，伴有色素沉着或减退，边缘稍隆起。病灶中央可有渗出、糜烂。后期可发展为疣状或结节状病灶（图5-3-16）。本病发展缓慢，早期易误诊、漏诊而延误治疗。病灶侵犯层次、厚度、是否侵犯皮肤附属器和是否发生淋巴结转移是评估病情严重程度的重要因素。
图5-3-16 乳房外Paget病肉眼观
病灶肉眼观：会阴区湿疹样红斑，可见色素沉着和结痂
EMPD典型的组织病理表现为棘层增厚、表皮内出现单个或成巢的Paget细胞。Paget细胞主要分为两型。①经典型（A型）：细胞呈较大的圆形，胞质透亮，细胞核深染，呈圆形居中，较多核分裂现象。②印戒型（B型）：胞质含有大量黏液，细胞核深染，呈半月形，被胞质挤向一边呈印戒状。免疫组化检查中，原发性EMPD肿瘤细胞中通常CK7为阳性，CK20为阴性，GCDFP-15的表达具有特异性。继发性EMPD肿瘤细胞中通常CK7、CK20均为阴性。
（二）高频超声
1.灰阶超声
一般表现为位于表皮层内的低回声结构，多数病灶表面平坦，有异常角化形成的强回声，后方伴不同程度的声影。形态多呈匍匐形。早期病灶，基底部大多平齐，随病程进展可突破表皮/真皮层交界至真皮层，侵犯皮肤附属器，甚至达皮下软组织层。晚期，可出现引流区淋巴结转移。
由于该疾病范围往往大于超声视野，很难观察到疾病横向尺度上的全貌，需使用宽景成像等技术扩大显示范围。在超声检查过程中，需注意病灶基底部有无向深部组织发出“伪足状”低回声，如有应提示皮肤附属器侵犯可能。
2.彩色多普勒超声
多数病灶内部可测出丰富的血流信号（图5-3-17）。
图5-3-17 会阴部Paget病
女性，67岁。A.病灶肉眼观：会阴部湿疹样红斑，可见一直径约30.0 mm的色素沉着和糜烂区。B.灰阶超声：病灶为位于表皮和真皮层内的低回声结构（箭头所指处），大小如视诊所见，厚0.8～1.2 mm。病灶表面见细线状强回声。形态规则，呈匍匐形生长，边界不清晰，基底部（黄线处）达真皮/皮下软组织交界处（下方红色虚线），尚未突破，相邻皮下软组织区域增厚，回声增高。病灶内部回声均匀（探头频率：50 MHz）。C.灰阶超声：超声特征同上所述（探头频率：22 MHz）。D.组织病理学（HE染色，全景扫描）：见巢状排列的Paget细胞[图片引自Chen ST et al，J Ultrasound Med，2019，38（12）：3229-3237]
（三）鉴别诊断
1.鲍恩病
首先，病灶部位及外观可资鉴别，鲍恩病多位于颜面及躯干部，呈局部红褐色的斑片，表面可见鳞屑。而EMPD多位于会阴部，呈湿疹样红斑，范围较鲍恩病大。灰阶超声上，鲍恩病为局限于表皮层内的低回声结构，表面因异常角化形成粗线状的强回声。而EMPD可累及皮肤全层，表面异常角化的程度不如鲍恩病明显。相比鲍恩病，EMPD内部血流信号较丰富。(https://www.daowen.com)
EMPD尤其要与Paget样鲍恩病鉴别，两者超声表现相似。免疫组化检查有助于两者的鉴别，前者肿瘤细胞中CK7常为阳性，后者肿瘤细胞中CK7、CEA为阴性。
2.恶性黑色素瘤
病灶部位及外观有助于两者鉴别。恶性黑色素瘤病灶多位于肢端，呈黑色。而EMPD多位于会阴部，呈湿疹样红斑。灰阶超声上，恶性黑色素瘤的累及深度更深，形态不规则或呈结节形，而EMPD多为匍匐形。
（四）诊断要点
（1）发病人群多为中老年患者，发病部位多位于会阴部。
（2）病灶肉眼观呈湿疹样红斑。
（3）灰阶超声表现为可累及皮肤各层的低回声结构，呈匍匐形生长，部分病灶基底部可见“伪足状”低回声，提示侵犯皮肤附属器。
（4）彩色多普勒超声检查病灶内部测出丰富血流信号。
（五）临床价值
高频超声对于EMPD侵犯皮肤的层次、厚度、是否侵犯皮肤附属器和是否发生淋巴结转移的评估起到非常重要的作用。我们前期研究回顾性分析了17例经病理证实为EMPD患者的超声生物显微镜和高频超声的超声表现，发现超声生物显微镜比高频超声能更清楚显示病灶的累及层次（100%vs.29.4%）。而高频超声于11个病灶内测出（64.7%）丰富血流信号，1个病灶发现有腹股沟淋巴结转移。超声生物显微镜与高频超声联合应用可为EMPD的超声诊断提供关键信息。相比之下，超声生物显微镜提供了更清晰的形态学信息，而高频超声为观察病灶内部血流情况及判断淋巴结转移提供了依据。
高频超声除了提供上述侵犯层次、厚度、是否侵犯皮肤附属器等信息之外，还可用来监测疾病治疗的效果。EMPD术后皮肤缺损、阴茎重建及功能影响是治愈此病面临的挑战。光动力疗法（photodynamic treatment，PDT）是通过给患者注射光敏剂，光敏剂在一段时间内会特异性地聚集在肿瘤组织内。然后利用特定波长的光源照射皮损，来激发光敏剂产生活性氧，从而杀死肿瘤细胞，达到治疗的效果。PDT可作为治疗EMPD的重要方法，上海市皮肤病医院通过非手术方法治疗复发EMPD，采用5-氨基酮戊酸光动力（5-aminolevulinic acid photodynamic treatment，ALA-PDT）与钬激光联合的疗法。治疗9个疗程后，灰阶超声上原病灶区异常回声消失，记录了病灶从有到无的过程。
要点
●乳房外Paget病又称湿疹样癌，是一种较少见的皮肤恶性肿瘤。多见于中老年患者，发病部位多为会阴部。
●灰阶超声表现为可累及皮肤各层的低回声结构，呈匍匐形生长，部分病灶基底部可见“伪足状”低回声，提示侵犯皮肤附属器。病灶内部见丰富血流信号。
●主要应与鲍恩病、恶性黑色素瘤等鉴别。
●超声可用于评估病灶侵犯层次、厚度、是否侵犯皮肤附属器和是否发生淋巴结转移。