四、恶性黑色素瘤
（一）临床与病理
恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，可发生于皮肤、黏膜（呼吸道、消化道等部位）。早期多表现为皮肤上出现的黑色病灶，或原有的黑痣短时间内增大，色素加深。随病情进展，病灶可呈斑块状或结节状，表面可伴有破溃、出血，部分病灶周围可以出现色素晕或色素脱失晕，若向周围或皮下生长，可以出现卫星灶或皮下结节。其发病机制与色素痣恶变、遗传、紫外线照射、外伤和刺激等很多因素相关。
依据MM的病因和遗传学背景将其分为4种类型：黏膜型、肢端型、慢性日光损伤型和非慢性日光损伤型。发生于皮肤的MM在病理组织学上可分为4型：①肢端雀斑样型黑色素瘤：我国最常见的皮肤MM类型，好发于无毛部位，如手掌、足底及甲床。组织学上以基底层异型性黑色素细胞雀斑样或团巢状增生为特点。此型预后较差。②表浅播散型黑色素瘤：常见于白种人，好发于间断接受光照的部位，如背部和小腿等。组织学上以明显的表皮内派杰样播散为特点。③恶性雀斑型黑色素瘤：常见于老年人，好发于长期日光照射的部位。组织学上以异型黑色素细胞雀斑样增生为特点。④结节型黑色素瘤：指垂直生长期的皮肤MM，周围伴或不伴水平期或原位MM成分。临床表现为快速生长的膨胀性丘疹或结节。组织学上以真皮内巢状、结节状或弥漫性异型黑色素细胞增生为特点。
肿瘤的分期及厚度影响MM患者的预后。文献报道MM的BRAF突变率为25.9%，其中87.3%为V600E突变；CKIT突变率为10.8%。因此多数研究认为CKIT基因和BRAF基因突变为皮肤MM的独立预后不良因素。
美国癌症联合委员会2018年更新了第八版的MM的分期。肿瘤的TNM分期如表5-3-2。具体的T、N及M分期详见AJCC相关指南（详见本章参考文献[27]）。其中T分期主要是依据Breslow厚度（皮肤MM的厚度）及表面溃疡的状态。非溃疡性MM的Breslow厚度是指表皮颗粒层至肿瘤浸润最深处的垂直距离；而溃疡性MM的Breslow厚度是指溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离。在灰阶超声上，Breslow厚度可以通过测量病灶顶端到基底部的垂直距离来近似评估。
表5-3-2 黑色素瘤的TNM分期
大多数早期（Ⅰ期和Ⅱ期）的MM患者总体预后良好。Ⅲ期MM患者预后的差异较大。Ⅳ期MM患者总体的预后很差。MM的恶性程度和病死率居皮肤恶性肿瘤之首。由于我国MM患者缺乏对疾病的认识，大部分患者就诊时已经处于肿瘤晚期。据相关文献报道，我国MM患者5年生存率不到20%。就笔者经验，本院MM患者多为复发的转诊患者，许多患者在缺乏明确的术前诊断前即接受了医学干预。
（二）高频超声
1.灰阶超声
本病早期，病灶体积较小，仅累及表皮层及真皮层，形态呈结节形或匍匐形，边界清晰。进展期，病灶体积增大并向深部浸润，累及皮肤全层甚至累及肌肉、骨骼，形态不规则，边界不清晰，可伴周边卫星灶形成。晚期可出现引流区淋巴结转移甚至出现脏器转移。病灶内部回声均匀或不均匀。
2.彩色多普勒超声
病灶内部测出丰富血流信号（图5-3-13～图5-3-15）。
图5-3-13 恶性黑色素瘤
男性，70岁。A.病灶肉眼观：左足底根部见一约36.0 mm×34.0 mm的黑褐色病灶，表面有破溃，稍有渗出，边界清晰。B.灰阶超声：皮下见一个稍低回声结构（箭头所指处），约35.0 mm×32.0 mm，厚27.0 mm。病灶累及皮肤全层，表面隆起，无异常角化。形态不规则，边界不清晰。病灶内部回声不均匀（探头频率：22 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
图5-3-14 恶性黑色素瘤
男性，75岁。A.病灶肉眼观：左足底根部见一大小约45.0 mm×37.0 mm的黑褐色病灶，表面稍有渗出，边界清晰。B.灰阶超声：表皮及真皮层内见一个低回声结构（箭头所指处），约45.0 mm×34.0 mm，厚7.6 mm。表面隆起，无异常角化。形态尚规则，基底部不清晰，达真皮/皮下软组织交界。病灶内部回声均匀（探头频率：22 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
（三）鉴别诊断
1.黑痣
MM可由色素痣恶变产生，需要引起重视。若原有的黑痣突然迅速长大，并出现色素不均或较前加深、外形不整、边缘不规则的特点，应高度怀疑黑痣的恶变。若同时灰阶超声上，形态不规则，边界不清晰，病灶内部回声不均匀，血流信号丰富，均支持MM的诊断。
2.血管瘤(https://www.daowen.com)
血管瘤肉眼观常为红色或深蓝色，而MM常为黑色。血管瘤超声表现可呈低回声、高回声或混合回声。低回声的血管瘤需要与MM鉴别，两者病灶内部的血流信号丰富，此时可通过“挤压实验”鉴别。血管瘤质软，探头加压可产生形变，同时在探头加压与释压的瞬间，病灶内部可见一过性的血流信号增强。而MM质硬，探头加压对MM的形态及内部的血流无明显影响。
图5-3-15 恶性黑色素瘤
男性，75岁。A.病灶肉眼观：左足底根部见二枚黑褐色病灶，直径分别约23.0 mm、14.0 mm，表面稍有渗出，边界清晰。B.灰阶超声：足底真皮层及皮下软组织内见一个低回声结构（箭头所指处），约23.0 mm×20.0 mm，厚18.3 mm。形态呈椭圆形，基底部清晰。病灶内部回声不均匀（探头频率：24 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：24 MHz）。D.灰阶超声：上述病灶旁另见一个低回声结构（箭头所指处），约14.0 mm×16.0 mm，厚9.1 mm。超声表现同上（探头频率：24 MHz）。E.彩色多普勒超声：病灶内部测出血流信号（探头频率：24 MHz）。F.左大腿内侧见一直径约70.0 mm的低回声结构（箭头所指处），形态不规则，淋巴门消失，皮髓质分界不清，内部回声不均匀（穿刺活检病理证实为MM淋巴结转移）（探头频率：24 MHz）。G.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：24 MHz）
3.皮肤鳞状细胞癌
两者均表现出明显的侵袭性，病灶均可累及皮肤全层，形态不规则，边界不清晰，内部回声不均匀。但皮肤鳞状细胞癌表面可见不同程度的角化过度，后方伴声影，而MM表面一般无异常角化。
此外，病灶的部位、外观也可作为两者的鉴别点。皮肤鳞状细胞癌好发于头面部。病灶早期多呈浸润性硬斑，中晚期呈结节状或菜花样，部分病灶中央可见溃疡形成，常伴有坏死组织和血性分泌物。而MM好发于肢端，呈黑色。
（四）诊断要点
（1）MM呈黑色，好发于肢端，特别是足趾或足底。早期与黑痣类似，易漏诊。本病进展迅速，病灶可进展为斑块状或结节状，表面可伴有破溃、出血。病灶周围可以出现色素晕或色素脱失晕。疾病晚期可出现淋巴结转移及脏器转移。
（2）灰阶超声表现为皮下的低回声结构，表面隆起，无异常角化。形态不规则，边界不清晰，表现出强烈的深部侵犯趋势，可累及皮肤全层，甚至侵犯肌肉、骨骼，并可见卫星灶形成。彩色多普勒超声检查病灶内部测出丰富血流信号。疾病晚期出现淋巴结转移及脏器转移时可有相应的超声表现。
（五）临床价值
早期MM的灰阶超声表现无特异性。晚期MM可侵犯皮下软组织，甚至累及肌层、骨骼，超声可用来评估上述情况。但对于区域淋巴结转移，据文献报道，PET-CT、MRI、CT及超声的结果均不理想。Dinnes报道在MM患者行前哨淋巴结活检之前，超声评估区域淋巴结转移的敏感性为35.4%，特异性为93.9%。Thompson等的多中心研究结果表明超声评估区域淋巴结转移的敏感性为6.6%，特异性为98%，认为术前超声并不能为MM患者提供可靠的淋巴结分期。未来的研究应该考虑不同影像学检查对MM患者管理的影响。
要点
●恶性黑色素瘤恶性程度和病死率居皮肤恶性肿瘤之首。肢端雀斑样型黑色素瘤是我国最常见的类型，好发于手掌、足底及甲床。
●灰阶超声上病灶表面隆起，无异常角化。形态不规则，边界不清晰，有深部侵犯趋势，可累及皮肤全层，甚至侵犯肌肉、骨骼，并可见卫星灶形成。病灶内部见丰富血流信号。
●主要应与黑痣、血管瘤及皮肤鳞状细胞癌等鉴别。