十、淋巴结转移
（一）临床与病理
淋巴结是人体重要的免疫器官，产生淋巴细胞、浆细胞等免疫细胞参与机体的免疫过程，同时也是恶性肿瘤最常见的转移部位。皮肤恶性肿瘤也会发生淋巴结转移，不同恶性肿瘤发生转移的概率各不相同。淋巴结转移一旦发生，将改变临床分期，标志着疾病预后变差。
基底细胞癌淋巴结转移概率<0.5%，被认为很少致命；初发鳞癌的淋巴结转移概率为4%，预后较好；复发鳞癌的淋巴结转移概率快速上升至45%，预后极差。乳腺外Paget病的淋巴结转移率较高，可达37.2%，发生淋巴结转移后5年生存率仅7%。国内有研究表明，黑色素瘤总体的淋巴结转移率超过30%，预后差。
总体而言，淋巴结转移遵循“由近及远”“由浅入深”“同侧高危”的趋势。
（1）头面部皮肤的恶性肿瘤首先累及颈部，随后至锁骨上窝，继而累及纵隔及更远端。
（2）上肢皮肤的恶性肿瘤可能转移至同侧滑车，随后至腋窝。
（3）下肢皮肤的恶性肿瘤可能转移至同侧腘窝，随后至腹股沟区。
（4）躯干部位皮肤的恶性肿瘤存在同侧向上（锁骨上窝）和向下（腹股沟区）两个方向转移的可能。
（5）需注意的是，会阴部位皮肤的恶性肿瘤若发生腹股沟区淋巴结转移，累及双侧的情况较多，同时较易伴随发生腹腔淋巴结转移。
淋巴结转移的典型临床表现为触及无痛性的质硬结节，偶可成串出现。但大多数情况下，淋巴结转移并无典型临床症状，为临床诊断带来困难。此时可通过超声检查以辅助临床进一步诊疗。由于一般只发生同侧转移，正常侧淋巴结可供对比。
（二）高频超声
灰阶超声（图5-3-23）
（1）体积：较对侧或既往显著增大（无固定测值，一般指与健侧对比增大1倍以上）。
（2）形态：呈饱满的椭圆形或类圆形（最大长径/最大短径<2）。或由于肿瘤突破包膜而呈不规则形态。常为多发并呈串珠样分布，有时可见转移的淋巴结之间相互融合。单发较为少见。
图5-3-23 异常肿大淋巴结
A.Paget病，腹股沟淋巴结转移（箭头所指处）（探头频率：6～15 MHz）。B.黑色素瘤，腘窝淋巴结转移（箭头所指处）（探头频率：6～15 MHz）
（3）内部回声：皮质可呈隆起、局限性或弥漫性增厚。甚至整个淋巴结呈弥漫性低回声结构，髓质变薄、变形或消失，或出现皮、髓质分界不清。
（4）淋巴门：显示不清或完全消失。
（5）血供类型：异常淋巴结可测出丰富血流信号，一般为周围型或不规则的血流分布方式，“门型”血供方式完全消失。
（三）鉴别诊断
1.正常淋巴结（图5-3-24）
（1）临床表现：正常淋巴结无明显临床症状，大部分不可触及，少数瘦弱的人可以触及部分浅表的正常淋巴结。
（2）体积：一般而言，正常淋巴结体积较异常状态下小，但淋巴结体积大小并无统一参考数值。判断其体积是否异常需要与健侧淋巴结及既往测值对比。
（3）形态：正常淋巴结一般表现为纤细的形态（最大长径/最大短径＞2），有时最大长径甚至超过30.0 mm，若最大短径未见明显增大，仍不能认为其形态异常。
（4）内部回声：正常淋巴结内部呈“肾形”，即外部为低回声的皮质，菲薄而均匀；内部为高回声的髓质，呈带状或椭圆形，皮质环形包绕髓质，一般厚度不超过髓质。最外侧偶可见强回声的包膜。(https://www.daowen.com)
（5）淋巴门：淋巴门为淋巴管及血管等结构出入淋巴结的枢纽部位，常位于淋巴结表面凹陷处，内部与髓质相连，是鉴别淋巴结良恶性病变的关键观察部位。
（6）血供类型：正常淋巴结血流分布为“门型”，即血管呈束状通过淋巴门，在淋巴结内树枝样分散开。
图5-3-24 正常颈部淋巴结超声表现
A.灰阶超声：正常淋巴结为低回声结构（箭头所指处），长径/短径>2，淋巴门清晰（△所指处为淋巴门），皮髓质分界清晰（探头频率：15 MHz）。B.彩色多普勒超声：正常淋巴结血流分布呈“门型”（探头频率：15 MHz）
2.恶性淋巴瘤
本病多见于儿童和青年，临床上表现为无痛性、进行性淋巴结组织增生。超声上可表现为皮质增厚，呈不均匀低回声改变，血流杂乱。仅依靠超声表现与淋巴结转移癌鉴别困难，依据临床症状及患者病史可与皮肤转移癌鉴别。
3.淋巴结反应性增生
淋巴结反应性增生为常见的良性病变，临床上也可表现为肿大、质硬的肿块，常累及双侧，患者常有炎症病史及疼痛、不适等症状；部分患者亦可无任何症状及病史。超声上主要表现为形态饱满的低回声结构（最大长径/最大短径＜2），皮质增厚，皮髓质分界清晰，淋巴门清晰。偶有皮质显著增厚挤压髓质及淋巴门，导致后者无法显示的情况。彩色多普勒超声检查内部可见丰富血流信号，但仍呈“门型”血流（图5-3-25）。
需要注意的是，皮肤恶性肿瘤本身及其治疗手段亦会引起炎症，导致出现淋巴结反应性增生的情况，此时可能较难鉴别，需活检明确诊断。表5-3-3总结了皮肤恶性肿瘤淋巴结转移与正常淋巴结及淋巴结反应性增生的鉴别要点。
图5-3-25 淋巴结反应性增生的超声表现
A.灰阶超声：淋巴结呈低回声，形态饱满（最大长径/最大短径＜2），皮质增厚，皮髓质分界清晰，淋巴门清晰（探头频率：15 MHz）。B.彩色多普勒超声：淋巴结内可见丰富血流信号，呈“门型”（探头频率：15 MHz）
表5-3-3 皮肤恶性肿瘤淋巴结转移、正常淋巴结及淋巴结反应性增生的鉴别要点
（四）诊断要点
（1）患者既往有皮肤恶性肿瘤病史，若相邻区域淋巴结的超声表现异常，需要高度怀疑转移的可能性。
（2）回声弥漫性减低、皮髓质分界消失、淋巴门消失及非门型的血供方式是皮肤恶性肿瘤淋巴结转移的典型超声征象。
（3）腘窝及滑车淋巴结是肢端恶性黑色素瘤的好发转移部位，检查时需要特别注意以防遗漏。
要点
●皮肤恶性肿瘤具有发生淋巴结转移的可能性，其同侧的浅表淋巴结需一并纳入检查范围。
●超声检查应遵循“由近到远，由浅入深”的顺序，同时注意双侧对比。
●淋巴结转移与淋巴结反应性增生不能通过大小鉴别，需结合病史及淋巴结内部结构和血流信号等超声特征，必要时可通过穿刺活检等方法以进一步诊断。