多器官功能衰竭

多器官功能衰竭是指同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，以致机体不能维持自身内环境稳态，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。多器官功能衰竭是ECMO支持治疗的对象；同时也是长时间ECMO支持患者终末期常见并发症，是ECMO治疗失败及患者死亡的主要原因之一。临床表现为心、脑、肺、肾、肝和胃肠等生命重要器官的功能不全。

（一）原因

1. 术前器官功能受损　需要ECMO支持的危重患者术前均存在循环或呼吸功能严重障碍。组织供血或供氧不足、代谢障碍及酸中毒等将导致不同程度的生命重要器官功能受损。ECMO前的外科手术及患者经历体外循环，也是ECMO术前全身性损伤的重要因素。尽管在ECMO之前器官功能可能表现为基本正常，但器官功能受损可能仅处于相对稳定的临界状态。

2. 术中器官功能损伤　上述所有导致生命重要器官损伤的各种因素都可能成为导致ECMO术中或术后多器官功能障碍综合征的原因，特别是ECMO人工装置非生物表面诱发的全身性炎性反应、缺血或缺氧后组织再灌注损伤、广泛血栓形成引起微循环障碍、脓毒症等，是导致或加重ECMO患者多器官功能障碍综合征的重要因素。

（二）预防及处理

1. 全面的监测　ECMO过程中除需要进行普通的血流动力学如血压、末梢循环、尿量、中心静脉压及机体内环境改变等监测外，还需要常规监测肺动脉楔压、心排血量、心脏收缩状况及肺血管阻力的动态变化，以保证循环系统功能稳定和生命重要器官的组织灌注。此外，还需要密切关注患者凝血功能、肝肾功能、中枢神经系统功能及肺气体交换功能等生命重要器官功能及全身性感染相关指标的变化。(https://www.daowen.com)

2. 及时评价和综合处理　目前对多器官功能衰竭缺乏特异的干预手段，预防就是最好的治疗。ECMO过程中尽可能保证全身组织的灌注和维持良好的机体内环境。动态评价各生命重要器官功能的变化，在出现功能损害征象时，一方面需要及时分析原因，避免导致新的损害；另一方面，在单一脏器功能受损时进行及时的治疗或脏器功能的相关辅助，避免器官功能障碍所致相邻器官并发症。特别需要注意积极预防及控制全身性感染。

3. 重视全身性营养支持　ECMO是对危重患者持续较长时间的支持治疗措施，由于患者术前存在不同程度的病理生理状态，以及ECMO过程中人工呼吸和循环导致难以避免的非生理状态对机体内环境的持续影响，此过程中合理的全身性营养支持，如保持充分的能量供应和及时纠正低蛋白血症等，可提高患者对ECMO支持的耐受能力和帮助生命重要器官功能恢复。

4. 及时建立和撤除ECMO　一旦患者符合ECMO上机指征，应尽快建立ECMO并仔细调整ECMO相关参数，以为患者提供充分有效的心肺支持，缩短机体全身性缺血和缺氧时间，减轻ECMO前重要生命器官的损伤。在ECMO过程中，密切注意患者自身循环和呼吸功能的恢复情况，在心肺功能得到充分恢复后及时调整辅助参数，并适时将人工呼吸和循环逐渐过渡到自身呼吸循环，避免不必要的长时间辅助。现有的ECMO支持因其装置的结构和生物相容性仍存在不同程度的缺陷，以及其对血液系统的损伤和其非生理状态血流，在为循环或呼吸系统功能提供支持的同时，难以避免通过血液及循环系统的异常改变对机体组织代谢及各器官功能产生负面影响。由于ECMO技术较为复杂，临床处理涉及几乎所有生命重要器官，各个环节均存在出现并发症的可能，且机体各生命重要器官或系统功能之间存在密切联系，在并发症的认识和处理方面，更需要进行综合评价和及时处理。随着ECMO支持时间的延长，各种并发症的发生率呈明显上升表现，因此，在ECMO支持过程中，一方面需要通过控制ECMO各种参数，以确保辅助效果；另一方面，需要对患者自身循环和呼吸功能的恢复情况及相关并发症的发生情况进行及时的阶段性评价和综合性处理。在循环或呼吸功能得到相对充分的恢复时，及时撤除ECMO支持，以减少并发症的发生。ECMO治疗成功与否很大程度上依赖于对相关并发症的认识和处理。此外，为避免或减少相关并发症的发生，研发低损伤、安全及简单的ECMO系统，改善呼吸、循环系统的管理及安全的抗凝治疗，都将从不同方面改善心肺支持效果、降低ECMO并发症的发生率及死亡率。

（周明锴）