八、胸部并发症
ECMO过程中胸部相关并发症包括胸腔出血、气胸、肺水肿、肺出血、肺不张及肺部感染等。肺部并发症不仅可导致自身呼吸功能进一步障碍，同时还对心肺功能的恢复产生负面影响及延长ECMO辅助时间。
（一）原因
1. 左向右分流 ECMO的启动可能导致新生儿动脉导管开放。通过动脉导管的持续左向右血液分流，可降低体循环有效循环血流量，同时还可因肺动脉的高压灌注导致新生儿肺水肿。
2. 体循环缺血或缺氧 体循环缺血或缺氧可导致肺组织营养血管供血或供氧不足，肺部组织的缺血或缺氧可造成肺毛细血管通透性增加，导致肺组织水肿。
3. 呼吸道管理不当 长时间使用机械辅助呼吸及患者处于镇静状态，痰液或气道出血可在气道内堆积，可导致肺不张及肺部感染。
4. 凝血功能障碍 ECMO过程中不同程度的全身性抗凝治疗和凝血因子的消耗将导致凝血功能障碍。由于开胸手术患者存在手术创面或术中肺组织损伤，ECMO过程中，特别是开胸手术后的近期，可能出现胸腔内出血和肺组织内出血。前者如胸腔引流不畅可导致肺组织膨胀受限和肺不张，后者则直接引起肺组织实变。
5. 肺组织的炎性反应 血液与ECMO系统人工装置大量的非生物表面接触，可通过补体活化、白细胞及血管内皮细胞激活与炎性介质的释放等众多因素导致全身性炎性反应。由于肺组织的结构特点，炎性反应在肺部的表现尤为明显，可表现为肺组织毛细血管的功能及结构受损，导致肺组织炎性渗出、肺水肿、肺出血，并可进一步并发肺部感染。
6. 大量输注库存血 ECMO过程中需要维持相对适当的Hct，以保证血液的携氧能力。由于出血是ECMO常见并发症，大量或长时间失血必然要求输入相应量的血制品，大量失血和输注红细胞不仅影响机体凝血功能，同时也增加了肺血管栓塞的机会。
（二）预防及处理(https://www.daowen.com)
1. 限制容量补充 新生儿ECMO支持时动脉导管开放导致左向右分流的患者，临床可表现出PaCO2降低、外周组织灌注不良、尿量减少、酸中毒、ECMO流量需求上升及容量需要增加。可行多普勒超声或血管造影检查进行确诊。有人使用吲哚美辛静脉注射治疗新生儿动脉导管开放，但其对血小板功能及凝血系统的影响，可能增加患者出血的危险。对新生儿ECMO支持时动脉导管开放，多无须使用外科结扎的方法，可在维持相对足够支持流量的前提下采用控制容量，特别是控制低渗液体补充的方法；术中补充容量时需要密切注意胶体渗透压（COP）的变化，避免低渗透压导致或加重肺组织水肿，直至新生儿的动脉导管闭合。但此对策可能额外增加ECMO辅助的时间。
2. 减少失血 通过密切监测凝血功能和维持适度及稳定的血液抗凝状态，可减少因凝血功能不稳定而导致肺及胸腔内出血。彻底止血是防止大量或长时间失血及减少使用库血制品的最主要方法。条件允许时，尽可能使用储存时间较短的库血，或使用血液回收机对库存红细胞进行清洗后再输入体内，尤其是对小儿病患。
3. 积极处理张力性血气胸 对出现张力性血气胸的患者需要立即进行胸腔穿刺置管引流，并及时消除导致血气胸的原因。
4. 机械通气及呼吸道管理 ECMO期间将呼吸机通气参数调整到保护性低压低频通气状态，采取超保护性机械通气策略。为预防可能出现的肺不张，须定期膨肺，及时清除呼吸道内分泌物，定时进行翻身、吸痰等理疗措施。对常规呼吸道清洁困难或出现肺不张的患者，可行纤维支气管镜检查及清除呼吸道内黏稠的痰液及血块。对单纯循环辅助的患者，如能脱离呼吸机辅助，则应拔除气管插管，在清醒及自主呼吸状态下进行循环辅助，以减少肺部并发症。
5. 减轻炎性反应 ECMO过程中无法避免血液与人工材料接触导致的全身性炎性反应，但通过尽可能选用生物相容性较好的ECMO装置及适当使用糖皮质激素等抗炎性反应药物，可在一定程度上减轻包括肺组织在内的全身性炎性反应。
6. 开胸探查 对胸腔内出血的患者，在通过控制性抗凝和补充缺失的凝血因子后仍不能改善的条件下，应积极进行开胸探查，清除胸腔内血块及积血，并进行仔细的外科止血。
7. 终止ECMO ECMO过程中密切观察心肺功能状态，在心肺功能得到充分恢复后应及时终止ECMO辅助，以减少肺部并发症的发生。对ECMO长时间（2~3周）辅助仍不能脱离支持的小儿患者，在心脏超声检查确认动脉导管已不存在显著的左向右分流及再次排除全肺静脉异位引流后，可在进一步调高呼吸机通气参数的同时降低ECMO流量和试停ECMO。如不能终止ECMO辅助，则需要行心脏导管检查或进行肺组织活检，以排除心脏可矫治的解剖学畸形或先天性肺淋巴管扩张等不可逆病变。如未发现心肺可矫治的损害，必须决定是否终止ECMO支持，如果ECMO支持已明显改善了目标体征而又无任何并发症发生，也可以继续ECMO辅助；否则，可考虑终止辅助。