九、末端肢体缺血

在股动、静脉插管时，插管侧下肢血液供应及静脉血液回流将受到不同程度的影响，即引起末端肢体缺血，严重时可导致肢体缺血性坏死。此外，在缺血肢体恢复血供后，局部积聚的代谢产物进入血液循环，可因横纹肌溶解导致全身性毒性作用。

（一）原因

1. 插管局部血栓形成　插管局部血管远端血流速度和血流状态出现异常无法避免。由于血管插管的非生物表面和ECMO支持时不完全的血液抗凝，长时间局部血流速度减慢和湍流形成可导致在插管处远端血管内形成血栓和血管栓塞。

2. 插管口径过大或插管方法不正确　外周动脉血管插管口径过大或对插管动脉进行阻断，将严重影响插管远端的肢体动脉供血。股静脉插管过粗或对静脉插管使用阻断带时，在静脉侧支循环不良的情况下将导致插管侧下肢静脉淤血。

（二）预防及处理

1. 适当的抗凝　尽可能维持稳定的全身性血液抗凝，避免局部血栓形成和血管栓塞。(https://www.daowen.com)

2. 选择合适的外周血管插管　ECMO为对循环或呼吸的辅助，血管插管的选择与常规体外循环比可相对较小。可在直视下根据血管的直径选择薄壁和口径较外周血管稍小的血管插管。如动脉血管较细，无法选择更小口径的动脉插管时，需要在动脉灌注管分出侧支对插管部位远端肢体补充动脉灌注；在静脉插管受限于血管口径时，可考虑建立第2条静脉引流通道。

3. 正确的插管技术　切开皮肤和皮下组织，在直视下进行血管插管。一方面，可根据血管的直径选择适当口径的血管插管；另一方面，可通过在血管壁做荷包缝合，以避免插管血管的完全阻断和局部出血。随着床旁彩超技术的兴起，彩超评估患者血管直径后选择适宜血管插管也不失为一种新的安全置管方式。

4. 密切观察插管肢体的末梢循环　在ECMO过程中，特别是在ECMO早期，密切注意插管肢体的循环状态，如温度、颜色和动脉搏动等。必要时可行局部超声检查，以评价插管位置及局部血流状态。发现肢体缺血时，应重新打开插管部位的伤口，并通过动脉灌注管建立一侧支循环，开通插管远端肢体的动脉灌注通道；必要时可更换插管位置或增加插管。

5. 切开减压及截肢　如肢体因缺血肿胀明显，应行筋膜切开减压，避免肢体坏死；对已出现肢体坏死的患者，为避免坏死组织内大量毒性代谢产物在恢复循环时释放入血导致全身性损害，需要进行截肢手术，以保证患者生命安全。