■筛窦的临床解剖学要点

最后筛房和蝶窦间的毗邻关系及其临床意义

最后筛房和蝶窦间的关系根据其气化发育的程度不同存在不同的毗邻关系。最后筛房一般位于蝶窦的正前方，有时可位于蝶窦的上方或外侧。如位于蝶窦上方即形成蝶上筛房，如位于蝶窦外侧即形成蝶旁筛房。最后筛房的此类毗邻关系在冠状位及水平位CT扫描中能清晰地反映出来。临床手术时如遇蝶上筛房或蝶旁筛房，极易将后筛窦与蝶窦混淆。通过实践，廖建春等体会到，对存在蝶上筛房或蝶旁筛房的患者，手术前后应注意以下几个方面。

1.术前对患者应进行冠状位及水平位CT扫描及MRI等影像学检查，反复研究并加以判断，尤其是冠状位及水平位CT扫描，因为蝶上筛房在普通X线平片上不易被发现，但在冠状位及水平位CT扫描上显示较为清楚。了解蝶窦气化程度及有无蝶上筛房等情况，以便术中做到心中有数。

2.对存在蝶上筛房的患者，术中体位非常重要。廖建春等在600余例经蝶垂体瘤切除术中曾有5例术中误入蝶上筛房，就是由于患者体位不当，主要是后仰过度，凿开蝶窦前壁时直接进入蝶上筛房，幸亏及时发现，立即纠正才未引起任何并发症。因此，对有蝶上筛房者，需注意头位不可过度后仰。

3.当手术到达蝶窦前壁时，注意看清蝶窦开口，咬除蝶窦前壁时应尽量向开口下方扩大。根据笔者的经验，认为向下方扩大是安全的，如开口向上方扩大，易进入蝶上筛房，且常将蝶筛隔板误认为蝶窦横隔。吕光宇等在观察116例颅骨的蝶窦开口时发现蝶上筛房是致蝶窦开口上缘为零最常见的原因。

4.进入蝶窦腔内寻找鞍底时，必须行术中X线定位，只有在鞍底准确定位后才可行开窗术，以防误入蝶上筛房。廖建春等在600余例经蝶垂体瘤切除术中观察到有5例经术中行头颅侧位鞍底X线定位检查证实误入蝶上筛房，再向后下凿开蝶筛隔板才真正进入蝶窦腔，因此，术中鞍底X线定位检查是经蝶窦垂体瘤手术过程中必不可少的步骤，尤其对具有蝶上筛房的病例显得更为重要。(https://www.daowen.com)

5.对有蝶上筛房的患者，尽量采用经鼻中隔蝶窦进路，采用此进路易保持正中线操作，并且在到达蝶窦前壁时容易辨别蝶窦前壁及蝶窦开口，准确进入蝶窦腔，且较易找到鞍底。如采用经鼻外筛窦等进路，因不易保持正中线操作，常不易判别气化良好的蝶上筛房，而误认为蝶窦，有可能误伤鞍区的重要结构。笔者曾有一例采用经鼻外筛窦进路时进入蝶上筛房而误认为蝶窦，行“鞍底”开窗后穿刺而损伤颈内动脉，导致术后出血的案例。第二次手术时采用鼻中隔进路进入蝶窦腔内未发现有第一次手术痕迹才证实第一次手术系误入了蝶上筛房。

6.蝶上筛房发育良好而显露鞍底不理想时，可以凿开蝶筛隔板，使蝶上筛房与蝶窦融为一腔。但对此种病例，鞍底开窗前一定要行鞍底X线定位。开窗口尽量靠后下方，并保持在正中线，以免损伤视神经、颈内动脉、海绵窦等鞍旁结构。

最后筛房和视神经管间的毗邻关系及其临床意义

最后筛房后与视交叉及垂体相邻，外侧为视神经管、颈内动脉管及海绵窦，前上为后筛动脉，上为筛凹及前颅窝。根据其与视神经管之间的关系，如包围视神经管或延伸至视神经管上方并出现视神经结节时称为Onodi气房。视神经管在一般情况下与蝶窦相毗邻，由于最后筛房气化发育的不确定性，造成了它与视神经管毗邻关系的多变性，给临床开展外伤性视神经管骨折的手术治疗带来了一定的困难。最后筛房形成Onodi气房可包围视神经管的前部，视神经管的后部仍与蝶窦相邻，也可包围整个视神经管。在临床手术时，如遇到前一种情况，仅打开后筛窦进行视神经管减压是不够的，必须打开蝶筛隔板进入蝶窦，方能将整个视神经管打开减压。如遇后一种情况，在手术时，仅打开后筛窦进行视神经管减压就足够了，不必再打开蝶筛隔板进入蝶窦，因为视神经管与蝶窦并不毗邻。因此，在临床手术前，廖建春等必须检查鼻窦冠状位及水平位CT扫描，详细了解最后筛房的气化发育情况，了解有无Onodi气房，以及视神经管与Onodi气房及蝶窦之间的解剖关系，做到手术时有的放矢。

另外，一侧最后筛房气化到达对侧蝶窦上方，并与对侧视神经管相毗邻，包围视神经管形成与对侧视神经管相毗邻的大Onodi气房。这在廖建春等以往的鼻窦解剖研究中曾遇到过。这就是临床上有时遇到一侧筛窦病变引起双侧视神经炎及眶尖综合征的解剖依据。