■鼻窦影像解剖学的临床意义

■鼻窦影像解剖学的临床意义

前筛窦影像解剖分型、分度及其临床意义

根据前筛窦的分型标准看，局限在筛骨内的筛内型占大多数，约70.8%。此型筛窦手术通常局限在筛骨内，无论行鼻外筛窦手术还是行鼻内镜筛窦手术，其危险性都相对较小。而筛外型占29.2%，其中眶上型占17.5%，此型前筛窦向额骨眶上板突出，如手术需开放额窦眶顶部筛房，易引起颅内及眶内并发症；眶下型占7.5%，此型前筛窦向上颌骨眶下板突出，筛窦手术时眶内容物被损伤概率增加；混合型占4.2%，此型前筛窦向眶上眶下突出，颅内及眶内并发症危险性最大。因此，通过术前对患者进行鼻窦多方位的CT扫描，充分了解前筛窦分型，对选择鼻内筛窦手术方式、确定手术范围具有重要的临床意义。

早在1911年，Whitnall指出前筛窦（特别是鼻丘气房）与泪囊窝关系密切。Blaylack （ 1990年）报道前筛窦气化泪骨者占53%，气化上颌骨额突者占43%。直到鼻内镜下鼻窦手术被广泛开展，此种解剖关系才逐渐被人们所重视。根据前筛窦向前气化范围（以上颌骨额突与泪骨间骨缝和后泪嵴为标志），将其分为3度：Ⅰ度，前筛窦气化范围未超过后泪嵴；Ⅱ度，前筛窦气化范围超过后泪嵴，但未超过上颌骨额突泪骨缝；Ⅲ度，前筛窦气化范围超过此骨缝，达上颌骨额突。

中国人前筛窦气化泪骨者占57.5%，气化上颌骨额突者占19.2%，说明大多数前筛窦气房侵及泪骨。因而施行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术时，容易将前筛窦气房误认为鼻腔，将泪囊造孔于前筛房，达不到手术的目的，还易发生严重并发症。如术中误入前筛房内易伤及前筛血管束，导致大出血；若伤及筛顶或眶纸样板，则可导致眶内及颅内严重并发症。故术前通过鼻窦冠状位CT扫描，充分了解前筛窦与泪囊窝毗邻关系，掌握其分度状况，对内镜下鼻腔泪囊手术有重要指导作用。

后筛窦影像解剖分型、分度及其临床意义

筛窦是所有鼻窦中发育最早的一个，出生时在所有鼻窦中发育最为充分，并具有一种持续向四周扩展直至遇到坚硬的密质骨为止的趋势，出生后又向各个方向伸展。因此后筛窦后界与周围结构的变异较大，与蝶窦、视神经管、蝶鞍以及颈内动脉的位置关系随着后筛窦后界向蝶骨内侵入的程度及范围的不同而改变。廖建春等采用以往尸头解剖时的后筛窦分型标准，综合观测后筛窦的冠状位、矢状位及水平位薄层CT扫描，并进行影像解剖分型，根据后筛窦后界与视神经管眶口及颅口关系分成管前型、半管型、全管型及蝶鞍型4型。4种类型的后筛窦在水平位CT扫描片中均能清晰显示。

内镜鼻内筛窦切除术以及经蝶鞍区手术最危险、最困难的就是术中辨认后筛窦后界。术前常规行冠状位及水平位CT扫描，了解后筛窦的影像解剖分型十分重要。对于后筛窦为半管型以上患者，向后切除筛窦时应特别小心，操作方向尽量向内，以免损伤视神经、颈内动脉及眼动脉，造成术后失明及颅内大出血等严重并发症。

对于后筛窦的分度，枥木照子（1967年）观察鼻窦X线矢状断层片中后筛窦向蝶窦侵入的程度采用了3度分类法。高分辨CT扫描的出现，使通过鼻窦冠状位及矢状位CT扫描更能清晰地反映出后筛窦侵入蝶窦的程度以及侵入蝶窦旁和（或）蝶窦上方的范围。在Ⅱb度及Ⅲ度后筛窦的最后筛房常可形成蝶上筛房、蝶旁筛房或Onodi气房。术前通过CT扫描了解后筛窦与蝶窦、视神经管等之间的解剖关系对指导手术操作、减少手术并发症具有十分重要的意义。

最后筛房的影像解剖学及其临床意义

最后筛房位于最上基板（supreme lamella ）的后上方，是后筛窦与蝶窦连接处的一个关键性标志。最上基板将后筛窦的其他气房与最后筛房分隔开，使最后筛房成为后筛窦最后的一个恒定的大气房。其大小变异较大，国内外报道的资料也不尽相同。廖建春等对50个尸头的筛孔CT影像资料进行测量，得到最后筛房的径线：矢状径5.8～21.5 mm，垂直径9.4～26 mm，左右径5.9～23.6 mm。其中，最后筛房大于或等于同侧蝶窦腔的有23% （23侧）。此时的后筛窦多为Ⅱb度或Ⅲ度，而蝶窦则以鞍前型或甲介型居多。对于此类最后筛房，临床手术尤其是内镜鼻窦手术时必须引起注意，切莫将其误认为蝶窦。

最后筛房和蝶窦间的关系根据气化发育的程度不同存在不同的毗邻关系。此外，最后筛房其后与视交叉及垂体相邻，外侧为视神经管、颈内动脉管及海绵窦，前上为后筛动脉，上为筛凹及前颅窝。最后筛房一般位于蝶窦的正前方，有时可位于蝶窦的上方或外侧。如位于蝶窦上方即形成蝶上筛房，如位于蝶窦的外侧即形成蝶旁筛房。如包围视神经管或延伸至视神经管上方并出现视神经结节，称为Onodi气房。最后筛房的此类毗邻关系在冠状位及水平位CT扫描中能清晰地反映出来。手术时如遇蝶上筛房或蝶旁筛房，极易将后筛窦与蝶窦相混淆。因此，在手术前，术者应通过水平位及冠状位CT扫描详细了解最后筛房与蝶窦之间的关系，做到心中有数；在术中，尤其是内镜鼻窦手术完全开放后筛窦之前，最好先通过蝶窦下内面进入蝶窦，看清窦腔内部结构再开放后筛窦的最后筛窦。

额窦的影像解剖学及其临床意义

额窦的大小及形状的变异视其发育气化范围而定。廖建春等通过对额窦的影像解剖学观察，提出以经过内眦点的鼻窦冠状位CT扫描片为测量平面，以眶上缘水平线为基线，以眶内侧纸样板、眶外侧缘及两线间中点引3条垂直于眶上缘水平线的线，将额窦分为3度。Ⅰ、Ⅱ度额窦如有病变，手术可采用鼻内镜经中鼻道前端打开鼻额管清除窦内病变。Ⅲ度额窦如有病变，窦壁常具有骨嵴样突起，使窦腔内形成不规则的小窝、壁穹或小窦腔，手术时需将其凿除，以利引流，不宜采用鼻内镜下手术。前颅窝肿瘤需采用冠状位颅面联合进路时，Ⅰ、Ⅱ度额窦的患者可考虑采用此进路，而Ⅲ度额窦的患者不宜采用此进路。

若两侧额窦发育不对称，窦腔大的一侧额窦中隔常偏向另一侧，使一侧额窦超越中线，窦腔可大于对侧的4～5倍。有时一侧额窦占据整个额区，大窦在前，小窦在后。若小窦有病变，手术时需先经大额窦，才能清除小窦腔内的病变。

Ⅲ度额窦过度发育时，骨壁常变得菲薄，甚至缺损，窦壁黏膜与眶内组织或脑膜直接相贴。如有感染，易扩散，手术时应注意。当额窦气化伸向鸡冠时，嗅球可向窦内隆起，形成嗅嵴，此种情况虽少见，但在手术时也应注意。(https://www.daowen.com)

蝶窦的影像解剖学及其临床意义

廖建春等从CT及MR等影像学资料中研究蝶窦的影像解剖，主要从以下几个方面着手。

1.窦腔的大小　从冠状位、矢状位及水平位CT扫描片中测量出蝶窦的最大左右径、最大前后径及最大上下径（图3-108）。

2.从正中至蝶窦外侧壁的距离　正中线为通过鼻中隔前端及后端的连线（图3-109）。

3.窦腔的气化程度　观察蝶窦向蝶骨体内气化的程度（图3-110）。

4.窦腔的发育进展程度　根据蝶窦向不同方向的气化进展进行分类：①向鞍背气化程度；②向蝶骨小翼气化程度。

5.气化分型和分度标准　蝶窦腔气化程度的分型标准：采用两侧蝶窦组合分型法。向鞍背气化程度的分度标准：Ⅰ度，蝶窦腔气化未达鞍背；Ⅱ度，蝶窦腔气化达鞍背根部；Ⅲ度，蝶窦腔气化达鞍背内。向蝶骨小翼气化程度的分度标准：Ⅰ度，蝶窦腔气化未达视神经管；Ⅱ度，蝶窦腔气化达视神经管的一部分；Ⅲ度，蝶窦腔气化超越了视神经管，即视神经管呈管型暴露于蝶窦内。

蝶窦气化发育存在着许多变异，影响周围毗邻结构的解剖关系，气化类型的不同与蝶窦及蝶鞍区手术的进路及手术并发症的发生有着密切的关系。在施行蝶窦及蝶鞍区手术时，采用经鼻中隔蝶窦进路能保持中线操作，因此不论蝶窦气化属于何种类型，均可采用此进路；如采用内镜下经鼻内筛窦蝶窦进路鞍内手术，蝶窦顶壁是术中识别的关键结构。在气化较好的蝶窦中，如半鞍型、全鞍型或鞍枕型，蝶鞍呈半圆形，较易识别；但在气化欠佳及气化不良的蝶窦中，如鞍前型、甲介型，上述解剖关系会发生变异，蝶窦腔完全位于鞍结节之前，不与鞍底毗邻。因此，在临床上采用鼻外筛窦进路或内镜鼻窦进路时，术前须充分了解蝶窦气化类型，手术尽量从气化发育良好的蝶窦腔进入。冠状位及水平位CT扫描能清晰显示两侧蝶窦腔气化发育的情况，对选择手术进路有着一定的指导意义。