■鼻内镜下鼻中隔成形术的手术入路解剖

鼻中隔偏曲是临床常见疾病，鼻中隔偏曲矫正或成形手术也是鼻外科最常见的手术之一。鼻中隔成形手术在内镜下可做到直视下操作。鼻中隔由多块骨与软骨组成，由于各部分的生长速度均不相同，最初鼻中隔完全是软骨性的，而后逐渐由后往前骨化，先从后下方的犁骨、上颌骨鼻嵴及腭突开始骨化，当筛骨垂直板、犁骨及上颌骨腭突骨化固定后，软骨部分还在延伸生长。因此，鼻中隔软骨的前、下和后方3条与骨化部分的交联处就形成产生张力的3个核心区，渐渐形成突起，严重时就形成嵴突或距状突，造成严重偏曲。这3条张力曲线的分布分别为：①前方，鼻中隔软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；②下方，鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨腭突和腭骨鼻嵴交界处，形成下方和后位偏曲以及形态各异的鼻嵴或距状突；③后方，鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，形成高位偏曲。

鼻内镜下鼻中隔成形术对应的解剖结构

为了鼻中隔偏曲矫正或成形手术能顺利进行，术前必须对鼻中隔软骨与骨、骨与骨之间的连接有全面了解，才能理解造成鼻中隔不同部位的各种偏曲的解剖因素。

1.筛骨垂直板与周围骨及软骨的连接　筛骨垂直板前上缘形成一骨性凹槽，额骨鼻棘及鼻骨鼻嵴嵌入其骨槽；筛骨垂直板的后缘也形成一骨槽，骨槽的两边突出似唇状，骨槽将蝶骨嵴吻合；下后缘与犁骨前缘的后半部边-边接合。因此，骨与骨之间就容易形成嵴突、棘突或距状突。筛骨垂直板的前下缘与鼻中隔软骨后缘边-边接合，容易形成“C”形或“S”形偏曲。

2.犁骨与周围骨及软骨的连接　犁骨下缘由前向后嵌入上颌骨鼻嵴的骨槽及腭骨鼻嵴的骨槽内；前上缘的后半部与筛骨垂直板之间边-边相接；前上缘的前大半部则形成骨槽，容纳鼻中隔软骨下缘及犁鼻软骨；上缘也形成一骨槽，骨槽的两边突出似唇状，骨槽将蝶骨嘴吻合。因此，此部位也易形成嵴突、棘突或距状突。

3.鼻中隔软骨与周围骨及软骨的连接鼻中隔软骨后缘与筛骨垂直板的前下缘之间边-边相连，下缘前部嵌入上颌骨鼻嵴的骨槽内；后部与犁鼻软骨嵌入犁骨前缘的骨槽内；鼻中隔软骨后下缘向后形成一舌状突起插入在筛骨垂直板与犁骨之间；上缘后部形成软骨槽，容纳鼻骨鼻嵴；前部则介于两侧侧鼻软骨之间。(https://www.daowen.com)

骨与骨、骨与软骨连接后，彼此相接处又有坚韧的结缔组织连接。并覆有骨膜及软骨膜，黏膜下层与骨膜、软骨膜亦借结缔组织紧密连接，故不易分开。

鼻内镜下鼻中隔成形术的手术步骤

内镜下鼻中隔成形术可采用常规鼻中隔偏曲矫正术和三线减张成形术。

1.鼻内镜下常规鼻中隔偏曲矫正术的手术步骤　内镜下鼻中隔偏曲矫正术不同于传统鼻中隔偏曲矫正术，由于可采用内镜下直视手术，手术切口可以根据鼻中隔偏曲情况灵活改变。针对单纯性嵴突、棘突或距状突，切口可选择在偏曲前切开黏骨膜，将嵴突、棘突或距状突去除，保留对侧黏骨膜完整。对“C”形或“S”形偏曲的鼻中隔，也可在偏曲前方切开黏骨膜，黏骨膜下分离，使鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨暴露良好，将鼻中隔软骨与筛骨垂直板脱离，根据偏曲情况作不同的处理。

2.鼻内镜下三线减张鼻中隔成形术的手术步骤　切口采用传统鼻中隔偏曲矫正的“L”形切口，黏骨膜下分离，将鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨暴露好，在切口后2～3 mm处纵向切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下，分离对侧黏骨膜，将3个张力线区域全部暴露，用咬骨钳将3条张力线上的骨质咬除2 mm骨条，达到鼻中隔软骨前、后、下方游离，筛骨垂直板高位偏曲处可将其骨折矫正。