■腭垂腭 咽成形术的手术入路解剖

中重度OSAHS患者，会出现一系列缺氧症状，引起睡眠紊乱，可导致严重的心肺并发症，甚至易在睡眠中死亡。腭垂腭咽成形术（ uvulopal atopharyngoplasty，UPPP）是1981年Fujita等推出的一种有效手术方法，其目的是扩大腭咽水平的气道，减少咽壁的塌陷性。通过缩短软腭、切断腭垂、去除咽侧壁和后壁多余的黏膜来缓解上气道的狭窄，改善症状。但临床发现，部分患者远期疗效不理想，窒息、鼻咽反流、开放性鼻音等手术并发症逐渐增多。近年来，关于腭垂腭咽成形术的切除范围，尤其是对腭垂、软腭的保留与否以及切除范围，各学者见解不同，也产生了各种改良的UPPP。

腭垂腭 咽成形术的手术适应证

腭垂腭咽成形术适用于：①单纯鼾症患者要求手术者；②60岁以下患者，经多导睡眠图（ polysomnogram）判定为轻度或中度OSAHS者；③经定位检查，证实上气道阻塞部位在软腭后平面者。禁忌证包括：OSAHS属中枢型或混合型者；伴有严重合并症的重度OSAHS患者；病态性肥胖者；有小颌或颌后缩畸形者。

腭垂腭咽成形术的手术步骤

首先要估计软腭切除的长度。用压舌板将软腭向后平推，将软腭和咽后壁接触点定为软腭切除的边界。由舌腭弓根部切开黏膜，沿舌腭弓外缘0.5 cm，呈弧线切至软腭，切开线距拟定的软腭切除边界外移0.5 cm，向内切开腭垂边缘，向下切开咽腭弓与扁桃体交界处黏膜。剥离并切除扁桃体。从腭舌弓、软腭和腭咽弓上，做黏膜和黏膜下组织的锐性剥离，保留肌肉组织，剪除拟定切除的软腭部分，但应多保留一些软腭的鼻咽侧黏膜。于内侧1/3抓住腭咽肌向外牵拉，用3-0可吸收缝线，将其缝至腭舌肌上；肌肉之间做间断缝合。将腭弓拉拢，封闭扁桃体窝。将软腭黏膜从鼻咽侧向前提到口腔侧，用4-0可吸收缝线缝合。切除多余的软腭黏膜，但要使黏膜完全覆盖创面，不留裸露部分。酌情切除下垂过长的腭垂；原则上保留腭垂，过长者可部分切除。若咽后壁有过多的黏膜，可于咽后壁外侧做半圆形切口，切除多余黏膜。分离切缘内侧的黏膜并向外牵拉和切缘外侧部黏膜缝合。(https://www.daowen.com)

腭垂腭咽成形术的应用解剖

术中扁桃体切除后止血要彻底，尤其注意扁桃体上、下极的腭降动脉分支和舌动脉扁桃体支出血。软腭的切除要适度，以减少术后发生腭咽关闭不全的并发症。切除软腭和腭垂时应将口咽侧黏膜多切除一些，鼻咽侧黏膜多保留一些，以便缝合时使创面完全覆盖，不留裸露创面，且将缝线留在口咽一侧。

韩德民（2007年）认为早期UPPP手术缺乏对患者个体气道实际阻塞成因的评估，采取天幕状切口，单纯追求对咽腔的扩大，导致疗效有限，部分患者术后出现腭咽关闭不全、咽腔瘢痕狭窄及误咽等并发症，使手术应用受到限制。解剖学研究发现软腭与OSAHS患者咽腔阻塞并不互相矛盾（韩德民，2003年）。软腭解剖发现，OSAHS患者软腭游离缘折返、腭垂肌与腭帆提肌及腭帆张肌交界处黏膜下组织疏松、脂肪组织沉淀，形成一间隙，称为腭帆间隙。切开间隙剔除其内的脂肪组织，即可有效开放扩大咽腔，改变因软腭肥厚、塌陷形成的小阻塞。软腭正常结构中，腭帆张肌和腭垂肌可开大咽腔；腭帆提肌可提拉软腭组织向后上关闭鼻咽腔，与腭垂协同可防止鼻腔反流或开放性鼻音；腭垂还有吞咽反射防止误咽和湿化吸入气流之功能。这些正常结构并不会形成咽腔阻塞，其完整性是软腭生理功能的重要保证，如果软腭组织过度增生，加之局部软组织松弛、塌陷，则可形成气道阻塞。基于上述研究，韩德民（2005年）提出保留腭垂的腭咽成形术（H-UPPP ）。在解剖腭帆间隙、剔除其内脂肪组织的基础上，开放此间隙，完整保留腭垂及软腭重要肌肉组织和表面黏膜。手术后形成修正的腭垂，依靠腭垂肌、腭帆提肌和腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上、向外的牵拉作用，腭垂可以逐步回缩至正常生理水平。术后随访证明H-UPPP不仅能有效地扩大咽腔，提高手术的疗效，还能有效避免咽部干燥、鼻咽腔反流、鼻咽腔狭窄、闭缩等并发症（韩德民，2000年）。