■下颌骨外旋入路的手术入路解剖

自从Spir。等（1981年）采用下颌骨切开外旋入路成功切除咽部肿瘤后，国内外已有不少学者沿此入路切除咽、咽旁间隙及颅底肿瘤。由于下颌体和下颌支不同程度地掩盖了位于其深面的咽、咽旁间隙、颖下窝、翼腭窝、部分颅底、上部颈椎及颈部血管神经等结构，所以下颌骨切开外旋入路，能充分暴露咽、咽旁间隙、颖下间隙、蝶骨体、斜坡及寰椎至第6、7颈椎，能 自上而下分出行经咽旁间隙内的颈内动静脉和脑神经至颅底骨孔处，并以颈内动脉为标志，将颈内动脉内侧组织包括肿瘤及咽后淋巴结整块切除。该手术入路有利于肿瘤的彻底切除、咽后淋巴结清扫与术后创面的修复，特别是对于侵犯咽旁间隙上部、颅底及茎突后间隙的肿瘤，可充分止血，切除彻底，增加手术安全性，缩短手术时间，故它是彻底切除这些部位的肿瘤特别是恶性肿瘤的良好手术入路。

下颌骨切开外旋入路的手术适应证

目前公认的下颌骨截骨的位置可分为3类：下颌骨侧方、正中和旁正中截骨。下颌正中切开外旋入路可用于：①咽旁间隙上区肿瘤，包括恶性肿瘤、较大体积脂肪瘤或血管瘤；②口咽部、腭扁桃体原发肿瘤或局部复发癌肿，下咽癌术后向上转移者；③鼻咽部恶性肿瘤放射治疗后复发的挽救性手术肿瘤。如果肿瘤已经扩展到颅内、海绵窦或恶性肿瘤有椎骨破坏者及远处转移者，均应视为手术禁忌证。

下颌骨切开外旋入路的手术步骤

下唇正中纵切口，于颏下在下颌骨下缘下1.5～2.0 cm转向外侧，至下颌角。骨膜下分离，暴露下颌骨中部，于正中线纵行切开下颌骨。于口内将舌拉向对侧，切开患侧口底黏膜，分离舌体与下颌骨间的软组织。向外牵开下颌骨充分显露口咽部，切开口咽部黏膜，暴露并切除口咽、鼻咽、颅底或咽旁间隙的病变。将下颌骨重新对合复位，用钛板固定下颌骨。缝合口腔和颈部切口。口咽部缺损较大难以拉拢缝合关闭时，可采用胸大肌肌皮瓣、胸锁乳突肌肌皮瓣或前臂游离皮瓣等修复口咽部缺损。(https://www.daowen.com)

下颌骨切开外旋入路的应用解剖

下颌骨切开外旋入路有以下优点：①联合软硬腭切开可以充分敞开颅底、鼻咽部，联合口底切开可以充分开放口咽、咽旁间隙、咽后间隙及颖下区；②可以在直视下解剖出颈内动静脉及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经，直至颈静脉孔处；③可以将颈内动脉内侧的肿瘤及转移的淋巴结组织做整块切除；④联合颈部切开，扩大手术野，进行颈淋巴结清扫的同时可以转移带蒂皮瓣来修复癌肿切除后遗留的巨大缺损，估计带蒂皮瓣效果不良时可以行同期游离组织瓣进行修复，将颈部血管与组织瓣血管端端吻合（姜彦，2007年）。

面神经下颌缘支多数在下颌骨下缘上下1 cm范围内，因此颈部颌下切口应选在下颌骨下缘1.5 cm以下，应寻找并保护好面神经下颌缘支后再切断下颌骨下方诸肌，以免将其损伤。口内黏膜切开时，应选择在舌下肉阜、舌下皱襞与牙龈侧黏膜之间进行，以保护下颌下腺和舌下腺导管不受损伤。黏膜下分离时注意保护好舌神经和舌动静脉等结构。

下颌骨正中和旁正中截骨可有效保护下牙槽血管神经束和颏神经，但下颌骨正中截骨会切开舌颌沟内软组织包括颏舌骨肌和颏舌肌附着，且存在因下中切牙根间距离小而致牙根损伤或脱落的风险，手术需切开下唇及颏部正中软组织影响美观，手术创伤较大。下颌骨侧方截骨可在升支部、角部及体部截骨，升支部截骨也可避开下牙槽血管神经束的损伤，如下颌孔上横行截骨、乙状切迹至下颌角前垂直截骨、下颌孔后升支垂直（箱盖式）截骨，但因截骨范围的局限致手术显露不够充分，适应证受到限制。上述升支部3种截骨方法各有其优缺点，如下颌孔上方截骨需联合颖部耳后“C”形切口，适用于颖下窝肿瘤或与颅底及颈内动脉关系密切者，优点是术野暴露充分，便于彻底切除肿瘤，且切除升支后有利于术后放疗，对于张口受限者可明显改善张口状态；缺点是需切除腮腺，解剖面神经，手术创伤大，且有损伤面神经的可能。下颌孔后升支垂直截骨通过前推下颌体，后拉胸锁乳突肌，上旋下颌支使茎突后间隙充分暴露，适用于侧颅底、茎突后间隙和咽旁下间隙多数肿瘤，其优点是可充分解剖颈部神经血管并加以保护，避免对面神经和下颌神经的损伤；缺点是对颖下区和侧颅底肿瘤明显显露不足。下颌骨体部截骨如下颌角前截骨手术操作简单容易安全，创伤小，但手术需断离下牙槽血管神经束，使得牙齿的血供破坏且下唇麻木。另外，截骨线两侧肌肉张力不平衡有可能导致术后骨不连。相比较而言，下颌骨旁正中截骨兼顾下颌骨正中截骨外旋和保留下牙槽神经的优点，且下唇颏部无瘢痕，手术创伤较小，可充分显露咽旁前后间隙、侧颅底肿瘤，术野充分，是咽旁颖下区肿瘤较好的手术入路（高志彪，2016年）。