■喉的神经

■喉的神经

喉的神经主要为迷走神经的分支：喉上神经和喉返神经。喉上神经主要司管喉黏膜的感觉和环甲肌的运动；喉下神经主要司管除环甲肌以外其他喉内肌的运动。但是，关于喉神经的走行、分布及其解剖结构，迄今仍有分歧意见。这可能是由于喉神经解剖的变异较多，各学者观察结果不一（图5-19）。

喉上神经

喉上神经（superior laryngeal nerve）为迷走神经在颈部的第3个分支，在结状神经节的下缘，约相当于舌骨大角水平处从迷走神经分出，并接收了部分交感神经纤维，在颈动脉的后面向前向下走行，于喉外约距结状神经节20 mm处分为喉内支和喉外支。

1.喉内支　主要为感觉神经，司管声带以上喉黏膜的感觉。从喉上神经分出后，下降向正中与喉上动脉伴行，在该动脉的上方，约于距甲状软骨上角前方及甲状软骨翼板上缘各1 cm处穿过甲状舌骨膜进入喉内。入喉后又分为上支和下支。上支或称为前支，分布于喉前庭的前外侧壁；下支或称为后支，分布范围较上支广，包括舌会厌皱襞、杓会厌皱襞、杓间区、杓状软骨背板和喉室的黏膜。

喉上神经的喉内支属纯感觉神经，还是属混合神经，目前 尚有分歧。Exner及Mordland等发现喉内支有小分支分布于杓肌，因而认为喉内支并非单纯感觉神经。此后，不少学者相继证实此论点。北京市耳鼻喉科研究所（1971年）观察证实，喉上神经喉内支有1～2小分支分布于杓肌，支配杓肌的运动。但Rueger （ 1972年）在手术显微镜下观察新鲜喉标本和3～4个月的胎儿喉组织切片，发现喉上神经仅有穿通支经过杓肌分布于喉后部黏膜，并无分支终止于杓肌。因此，仍认为喉上神经喉内支是单纯的感觉神经。

喉上神经喉内支绝大多数（92%）于穿过甲状舌骨膜进入喉才分为上、下支，仅少数（8%）在喉外分支。其最下支（或降支）超过环杓后肌与喉返神经的后支相吻会，形成Galeni袢。

2.喉外支　主要为运动神经，较喉内支小，位于其下方。自喉上神经分出后，与甲状腺上动脉相伴，下行于胸骨甲状肌表面，然后穿过下咽缩肌止于环甲肌，径路中有小分支至咽缩肌及甲状腺。

近年来有学者经动物实验发现，喉外支也有感觉纤维，支配喉腔前部正中一菱形区域黏膜的感觉。此论点尚未被他人证实。(https://www.daowen.com)

喉返神经

喉返神经（recurrent laryngeal nerve）发自迷走神经干的胸段，左、右两侧喉返神经走行径路不完全相同。左侧喉返神经在主动脉弓平面附近分出，绕过主动脉弓返至颈部；右侧喉返神经位置较高，在颈根部发出，绕过右侧锁骨下动脉返至颈部。两侧喉返神经在颈部位于颈总动脉后内侧，气管食管间沟上行。于咽下缩肌的下缘，甲状软骨下角与环状软骨所形成的关节后面上行入喉。大部在喉外即分为前、后两支。前支较粗终止于除环甲肌及环杓后肌以外的喉内诸肌，司管这些喉内肌的运动；后支入喉后止于环杓后肌，司管该肌的运动，也有少数人有小分支至杓肌。部分纤维与喉上神经的喉内支相吻合，形成Galeni袢，司管声门以下喉黏膜的感觉。

有学者认为喉返神经有运动纤维支配环甲肌。1881年Semon提出了Semon定律，100多年来，人们发现Semon定律不能很好地解释喉返神经损伤后所出现的各种类型声带瘫痪的位置，因而对这个“定律”产生了怀疑，为了进一步明确喉内肌的神经支配和声带瘫痪的规律，国内外很多学者对喉返神经的解剖进行了深入研究与观察。我国徐荫祥（1962年）、傅志良（1963年）等分别报道了101例（177侧）及110例（181侧）喉返神经解剖结果。对喉返神经的走行径路、喉外分支及与甲状腺下动脉的解剖关系等问题，都做了细致分析。

国内外的文献报道一致认为喉返神经解剖变异较大。喉返神经自迷走神经分出的部位，右侧有在颈部环甲关节平面即自迷走神经分出者，左侧多自主动脉弓下缘平面分出，也有在主动脉弓上缘平面甚至在主动脉弓上缘以上即自迷走神经分出者。如自主动脉弓上缘或上缘以上处分出，若患有心脏扩大性疾病，则可由于心脏重力的牵引，较易发生喉返神经麻痹。

喉返神经返回至颈部上行过程中，在下2/3处右侧较左侧远离气管，在上1/3处多紧贴于气管食管间沟中。喉返神经大部分在喉外分为两支入喉，有少数分为3～4支，甚至有分为5～6支者，此外尚有小分支分布于气管及食管。据Morrison解剖的200侧喉下神经，发现有3～6分支者，占22.08%；徐荫祥等报道有8.9%为3～4分支。喉外分支的起始部位亦不恒定，可由锁骨平面到环甲关节平面，多数在甲状腺区（Morrison ，54.7%），其余在甲状腺区以上或以下，以在甲状腺区以上者略多。由于上述喉返神经在喉外有多数分支且分支部位不恒定，故损伤可限于某一部位和某单一神经分支，可出现单纯的内收或外展瘫痪，使声带处于某一个特定的位置。这就可以解释某些不符合Semon定律的现象了。

喉返神经与甲状腺下动脉关系极为密切，也非常复杂，文献上对其类型的统计也不一致。傅志良发现有34种不同的类型；Wade （ 1955年）将其分为3种类型，另外有甲状腺下动脉阙如和喉返神经畸形两类。归纳国内外文献报道，喉返神经与甲状腺下动脉的关系可分为以下4种类型：①神经位于动脉之前，即在动脉的表面。②神经位于动脉之后，即在动脉的深层。此种类型较为多见。Morrison报道 占46.5%，Fowler等报道 占65%，叶铮等（1964年）报道左侧占74%、右侧占50%。③神经位于动脉分支之间，即与动脉相交织穿行。④神经与动脉分离并行。较为少见，傅志良观察的181侧中仅见1侧。

在行颈部手术（主要为甲状腺手术）时，一般常以甲状腺下动脉作为寻找喉返神经的标志，但由于上述喉返神经与甲状腺下动脉之间解剖变异的特点，故不宜以此作为标志。据观察，喉下神经入喉的部位少有变异，故以环甲关节为寻找喉返神经的标志较为可靠。据文献报道，右侧喉返神经变异较左侧稍多见，但左侧喉返神经较右侧长，因此，在临床上喉返神经瘫痪的发生率较右侧为高。