■临床解剖学要点

■临床解剖学要点

1.甲状软骨翼板是防止喉癌向外扩散的重要屏障。甲状软骨内膜有阻止肿瘤侵犯甲状软骨的作用，对于侵犯声门旁间隙而甲状软骨板无明显受累的喉恶性肿瘤行垂直部分喉切除术时，通常保留足够的甲状软骨板而切除肿瘤相应部位的甲状软骨内膜，以达到彻底切除肿瘤的目的。甲状软骨板内侧面近前联合处无软骨内膜覆盖，一侧声带癌接近或侵犯前联合时，极易侵犯前联合处甲状软骨板，手术切除范围不仅要包括患侧甲状软骨板前1/3～2/3，还应将对侧的甲状软骨板前1/4～1/3及相应的声带、室带一并切除。

2.环状软骨是喉、气管唯一完整的环形软骨，对维持呼吸道通畅有重要作用，手术时应尽可能保持其完整的环形结构。环状软骨弓是实施气管切开术的重要体表标志，据此可辨认环甲膜的位置和计数气管环的序数。3个月的婴儿其高度约相当于第4颈椎下缘平面，6岁时降至第5颈椎以下，青春期降至第6颈椎平面。

3.杓状软骨功能复合体（arytenoid functional complex）是指杓状软骨及其附着结构的功能复合体。杓状软骨是其附丽肌肉活动的载体。各方向肌肉收缩可导致杓状软骨不同方向的运动。将杓状软骨及其附着的软组织理解成一功能复合体有助于改变传统的手术理念。

鉴于近20年来国内喉部分切除术的大力开展，已使喉功能重建成为热点问题之一，而其中喉支架和神经功能的保留与恢复尤为大家所关注。不少学者积极开展了一些有关应用解剖学的研究，如郭敏等对47个喉标本进行了解剖学测量，以寻求喉内外解剖标志之间的关系，为手术提供有用的参考数据，其结果见表5-1。根据此结果认为：①在将前连合与甲状软骨切迹距下缘中点的关系进行比较后，发现甲状软骨切迹至下缘的中点可作为前连合的喉外定点，且多数在其稍上方（但不超过3 mm）。该定点至甲状软骨下缘距离为10 mm，而其至环状软骨前弓上缘的距离为18 mm，最小的也为13 mm。因此，如前连合或声带部肿瘤向下侵犯不超过10 mm时，一般可保留环状软骨。②由于杓状软骨后缘距甲状软骨后缘尚有15 mm以上，因此如肿瘤尚未侵及杓状软骨及梨状隐窝，则保留甲状软骨后缘骨10 mm宽并不会影响手术的彻底性。且此10 mm仅为甲状软骨板上缘宽的1/4，即使是下缘最窄处也为1/3，所以在理论上是合理和安全的。

另据陈文文等对喉神经分布的显微解剖观察，发现喉肌（包括环杓后肌、环杓侧肌、杓间肌和甲杓肌）均由喉返神经的前支所支配。他们将既能最大限度切除甲状软骨，又能保护喉上和喉返神经主干的范围（相当于甲状软骨后1/4与前3/4交界处）定为“M”线，上述神经主干正好位于该线之后，因而术后可保留喉内肌功能，利于喉功能的恢复。否则如再向后超越此线，势必损伤神经主干，即使保留部分支架和肌肉组织也只能是无功能作用的支架而已。

甲状软骨上缘借甲状舌骨膜及甲状舌骨肌与舌骨相连接。甲状舌骨膜是弹性纤维组织，其正中部较厚，称甲状舌骨中韧带，其两侧的后缘亦稍厚，称为甲状舌骨侧韧带；其两侧的中间部分较薄，喉上神经的内支与喉上动脉并行，均穿过此膜的中部进入喉内。甲状软骨下缘借环甲膜及环甲肌与环状软骨相连接。环甲膜是喉弹力圆锥的前部，呈三角形，较坚韧，或称环甲韧带。在其两侧为环声带膜。(https://www.daowen.com)

环状软骨弓是施行气管切开术的重要标志，用手指触及喉结沿正中线向下，超过稍内凹的环甲膜即可触及。头稍后仰环状软骨弓亦可显露于胸骨上窝的上方。在行气管切开术时，应随时触摸环状软骨，以便认清气管，防止迷失方向。特别是手术困难的病例，更应注意。

会厌软骨表面均被覆黏膜，与咽及喉的黏膜相连续。舌面的膜较疏松，如有感染极易发生脓肿。

明确喉腔的临床解剖分区和喉的界限，对于确定喉癌的临床分类具有重要的实际意义。因为如果肿瘤局限于一个亚区或一个分区的某一部位，则属T1；如突破一个亚区或一个分区，则成为T2，如声带癌侵及前连合，前连合（即声带）腱虽为癌肿发展的屏障，但其长仅为1.5～2.0 mm，较易被肿瘤突破而向声门下发展，故对侵犯前连合的声门区癌需慎重判定。此外若突破喉的界线应定为T4，否则为T3病变。因此，明确喉腔分区和喉的界线，对于确定肿瘤范围和选择治疗方案以及估计预后都是至关重要的。

喉弹性膜是坚韧的结缔组织弹性膜，弹性圆锥更为坚韧，是阻挡喉癌局部扩展的坚强屏障，因而成为喉癌外科手术切除的解剖学基础。如声门上癌一旦突破方形膜则易向外发展，声带癌突破三角形膜则易向下发展到声门下区，这将对选择手术切除范围及术式和估计手术效果均有一定的指导意义。

了解这些间隙的解剖关系，对于掌握喉部肿瘤的局部扩展途径和手术方法选择具有重要意义。