■颈淋巴结清扫术的手术入路解剖

■颈淋巴结清扫术的手术入路解剖

与颈淋巴结清扫术相关的手术解剖

1.颈部皮肤血供与切口选择

（1）血供：有学者专门研究颈部皮肤的血液供应，发现颈部皮肤的血供是垂直供血，颈上半部血供由下颌缘向下，颈下半部血供由锁骨缘向上。了解皮肤的血供对我们选择切口也有帮助，做横切口时易损伤血管，造成皮肤远端缺血；做纵切口时不易损伤血管，血供较好。

（2）皮纹走向：颈部皮肤的皮纹走向是横向，现代皮纹学研究认为沿皮纹切开皮肤后，皮肤愈合后的瘢痕组织较少；如垂直于皮纹做切口，术后皮肤形成瘢痕就较大，较明显。

2.与颈淋巴结清扫术相关的肌肉　包括颈阔肌和胸锁乳突肌。

（1）颈阔肌：为一菲薄宽阔肌，位于颈前外侧部的浅筋膜内。颈阔肌起自胸大肌和三角肌筋膜，肌纤维斜向上内方。越过锁骨和下颌骨至面部，前部肌纤维止于下颌骨的下缘和口角，其最前部的纤维左右交错，后部肌纤维移行于腮腺咬肌筋膜和面部；此肌深面与颈深筋膜之间只有很薄的一层结缔组织。颈阔肌对颈部切口的深度是个解剖标志。切口时，可清楚地看到此层肌肉组织。

（2）胸锁乳突肌：起自胸骨柄和锁骨的内侧1/3，向上止于乳突。位于颈阔肌的深面，掩盖着颈部大血管。在颈部中点，两个头向上走行形成的三角消失。锁骨头向上走行在胸骨头的后方。

（3）二腹肌：位于下颌下方，由前、后两腹组成，后腹起于颖骨乳突切迹，前端移行为中间腱并固定于舌骨体，向前为前腹止于下颌骨的二腹肌窝。此肌亦为颈廓清手术的标志，以此来辨别其邻近的重要结构。在后腹深面相当于下颌后方有副神经、颈内静脉、舌下神经、颈外动脉等重要结构。后腹与颈内静脉相交点附近为颈深上淋巴。二腹肌中间腱为下颌下腺所遮盖。二腹肌前腹向前行将颌下区分为两个三角区，即颌下三角和颏下三角。这两个三角内分别为颌下淋巴群及颏下淋巴群。

二腹肌的临床意义：在后腹起始点深面有肩胛提肌纤维。两肌之间有枕动脉通过。在后腹深面相当于下颌后方有副神经、颈内静脉、舌下神经、颈外动脉等重要结构。后腹与颈内静脉相交点附近为颈深上淋巴结。

3.与颈淋巴结清扫术相关的血管神经

（1）颈动脉鞘：颈动脉鞘将颈总动脉、颈内静脉和迷走神经包裹其中，颈总动脉在内侧，颈内静脉在外侧，迷走神经居动静脉之间的后面。在颈总动脉、颈内静脉和迷走神经之间隔有薄层结缔组织。

（2）膈神经：主要由第4颈神经的前支构成，并有第3、5颈神经参与。位于前斜角肌前面，椎前筋膜的深面，其表面有胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉及肩胛上动脉；内侧有颈升动脉上行。从前斜角肌上端的外缘开始经肌肉前表面斜行，下降至肌肉下端的内缘，然后在锁骨下动脉、静脉之间，胸膜顶的内侧，迷走神经的外侧进入纵隔。

（3）臂丛：由第5～8颈神经和第1胸神经的前支所组成，少有变异。进入斜角肌间隙后组成3个干，即上干、中干、下干。3个干均比较集中，横跨过第1肋骨上面，并继续向外再分为前股和后股，其上干和中干的前股组成前束，下干前股组成内侧束，3个干的后股组成后束。3个束均位于胸小肌的后面围绕着腋动脉，其外面并为筋膜所包绕而形成腋鞘，并延伸至腋窝。

（4）副神经：在颈静脉孔内分成内、外2支，内支为延髓根，起自疑核，纤维在刚出静脉孔时加入迷走神经至咽喉肌。外支是脊髓根，起自上5个颈节，离脊髓后向上，结合成干，经枕骨大孔入颅，再与舌咽神经同经颈静脉孔出颅。出颈静脉孔后，则向后经二腹肌后腹之深面，相当于乳突下3.5 cm处进入胸锁乳突肌深面后分支供应该肌，然后在胸锁乳突肌后缘中点处的深面走出，超过颈外侧三角的上部，颈深筋膜浅层的深面，下至斜方肌前缘中、下1/3交界处进入斜方肌的深面，支配此二肌。

沿副神经有颈深淋巴结围绕。枕小神经位于其下方，第3、4颈神经分支在下方与其平行至斜方肌。因此，一般自胸锁乳突肌后缘近中点处分离副神经多无困难。也可自斜方肌前缘分离。在进行颈深下淋巴结活检或切除术时，须注意保护。副神经如在此必受伤，使斜方肌瘫痪，肩向下垂，并牵向前、向内。

颈淋巴结清扫术的手术适应证与手术范围

1.手术适应证

（1）原发癌，可根治或已根治。

（2）颈转移癌局限于颈部，可活动，不与颈总动脉或颈椎固定。

（3）无远处转移灶。

（4）低分化或未分化癌颈转移灶放疗后局部未控制或复发。

（5）无严重的全身性疾病。

（6）舌癌、口底癌、下颌下腺癌、复发性腮腺癌不论有无发现颈淋巴结转移，皆可施行患侧颈淋巴结清扫术。

2.根治性颈淋巴结清扫术的手术范围　清扫同侧Ⅰ～Ⅴ区淋巴结，副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌、腮腺尾叶和下颌下腺均应切除。不含Ⅵ区淋巴结、咽后淋巴管、颊淋巴管、枕淋巴管和腮腺区淋巴结。

3.改良性颈淋巴结清扫术的手术范围　清扫淋巴结区同根治性颈清扫，但保留非淋巴结构的副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌其中最少1个以上。

4.区域性颈淋巴结清扫术的手术范围

（1）肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术：清扫Ⅰ～Ⅲ区淋巴结。清扫区的界限为后界是胸锁乳突肌的后缘，上界是下颌骨下缘和第1颈椎的横突、二腹肌前腹，下界是肩胛舌骨肌的上腹。

（2）后侧颈淋巴结清扫术：清扫区是Ⅱ～Ⅴ区淋巴结加耳后淋巴结区。

（3）侧颈淋巴结清扫术：除Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴结外，清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴结。清扫范围：前界为颈前带状肌，上界为二腹肌后腹和第1颈椎横突，后界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨内1/3。

（4）前颈淋巴结清扫术：清扫同侧和对侧Ⅵ区的全部淋巴结。

5.扩大颈淋巴结清扫术的手术范围　除了同根治性颈淋巴结清扫术切除颈部淋巴结区，切除副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌外，还有常规清扫不包含的区淋巴结：咽后淋巴结、上纵隔淋巴结、颊间隙淋巴结、气管淋巴结或颈深部肌、部分颈动脉、舌下神经、迷走神经、面神经、舌骨和锁骨。

常用的颈淋巴结清扫手术方法

颈淋巴结清扫术切口有多种，切口选择的影响因素有：原发部位、淋巴结大小和清扫范围、同或对侧淋巴结清扫、放疗史、设计重建方法、颈部手术史、术后放疗、颈部皮肤受累和手术者经验。

目前有关颈淋巴结清扫术的切口有许多种，每种切口都有不同的特点。我们选择切口主要应根据以下几个原则：①首先能充分暴露全颈部，特别是肿瘤要暴露无遗；②能充分保证各皮瓣的末端有营养供应，前文中我们讲了皮肤血管的走行，在选择切口时要求尽量使切口与血管行走的方向大致一致，各皮瓣的末端所形成的角度不宜为锐角；③切口不可过多；④在考虑皮瓣血供的前提下，尽量根据皮纹走向选择切口，避免术后瘢痕过大。(https://www.daowen.com)

1.根治性颈淋巴结清扫术的手术方法

（1）根治性颈淋巴结清扫术的手术特点：①术野直接到达椎前筋膜表面，出血较少，术野较为清楚；②手术从后方的椎前筋膜表面向前进行，随即暴露转移癌灶（颈淋巴结），方便手术者判断病灶能否被手术切除；③先清扫结缔组织，再清扫肿瘤转移灶，符合肿瘤外科治疗原则；④首先结扎颈内、外静脉上端，减少术中出血；⑤手术节省时间、并发症较少。

切口选择以肿瘤原发部位而定，在颈阔肌下分离皮瓣。如颈部肿瘤较大可不保留颈阔肌，而在皮下分离。颈廓清术是否保留颈阔肌，目前尚有争论，但如果颈阔肌内（颈浅筋膜内的淋巴结）确实有癌细胞侵犯，学界内一致认为应予以切除。但保留颈阔肌对皮瓣的存活有一定的好处，我们认为如有下列情况应尽量保留颈阔肌。①患者比较瘦弱：如将颈阔肌切除，只剩下一层菲薄的皮肤，必将导致皮瓣的坏死和破溃。②放疗后再手术者，经放疗后，该肌内如有潜在的癌转移，也已被放射线所控制；另外，皮肤经放疗后瘢痕与萎缩明显，不保留皮瓣愈合差。③术后须立即进行放射治疗者，也可保留颈阔肌。④进行双侧颈廓清术时，由于皮瓣范围太宽，如切除颈阔肌，必然会影响皮瓣的成活。⑤如已确定颈阔肌内无癌瘤转移，应予保留，以免术后影响颈部活动。⑥进行原发瘤切除与颈部廓清的联合根治术时，亦应保留颈阔肌，以避免颊（咽）-颈瘘的发生。

根治性颈淋巴结清扫术的手术步骤，在其他外科学著作中一般描述为从上向下清扫，但通过临床实践发现，从上向下清扫有可能将转移癌细胞驱向胸导管（或淋巴导管）进入血液，我们采用的手术步骤是由浅向深、由下向上逐层清扫。

（2）采用侧“U”形切口：在下颌骨下缘下1 cm处从颏下至乳突切开皮肤及皮下组织，从乳突下沿斜方肌前缘向下至锁骨上缘切开皮肤及皮下组织，再沿锁骨上缘从后向前切至胸骨上窝。将皮瓣或带颈阔肌皮瓣从后向前翻起（图8-64）。

（3）显露胸锁乳突肌及表面的颈外静脉：将皮瓣或带颈阔肌皮瓣从后向前翻起，显露出颈外静脉及其下面的胸锁乳突肌（图8-65），结扎离断颈外静脉，显露出胸锁乳突肌及其表面的耳大神经（图8-66）。

（4）切断胸锁乳突肌：在锁骨上缘，切断颈深筋膜浅层和胸锁乳突肌锁骨端及胸骨端，由下向上分离胸锁乳突肌至乳突端，并将乳突端切断（图8-67），将颈动脉鞘及各区淋巴结显露于术野（图8-68）。

（5）分离并切断颈内静脉：先将肩胛舌骨肌切断分离（图8-69），在颈静脉角上方分离结扎颈内静脉，注意结扎离断颈内静脉前分离前下方的迷走神经，清扫纤维、脂肪组织，暴露前斜角肌、臂丛和 膈神经并注意保护（图8-70）。继续向上清扫中斜角肌、臂丛表面组织和前斜角肌，注意保护位于深面的 膈神经（图8-71），在此处注意结扎胸导管、左侧有时出现的副导管。胸导管位于前斜角肌和膈神经前方或上方，颈动脉和迷走神经的后方。为了避免乳糜漏，此处的脂肪应结扎切除。再向上清扫时，切断颈神经的皮支，暴露颈内静脉，在迷走神经、颈动脉表面仅剩少许组织待清扫。将清扫的纤维脂肪组织与迷走神经、颈动脉和甲状腺上动脉分离开。内侧清扫边界位于颈前带状肌边缘。在颈横动脉平面上方沿着斜方肌前缘向上和后方清扫，直至紧邻头夹肌和肩胛提肌筋膜面，向下和内侧清扫脂肪和纤维脂肪组织。

（6）上颈部清扫术：切断腮腺尾部，切断面后静脉和耳大神经，近乳突胸锁乳突肌止点处切断胸锁乳突肌，清扫其下的脂肪和结缔组织。暴露头夹肌和肩胛提肌。依据术中颈部肿瘤的侵犯情况，可切除二腹肌后腹。在二腹肌下，小心向下分离二腹肌筋膜，可以见到舌下神经、颈内静脉上端和副神经（图8-72）。

（7）清扫颌下三角区：向上翻起皮瓣，在下颌下腺的颈深静脉浅层暴露下颌骨支。将筋膜轻轻上推，切断区域内动脉和静脉，清扫其周淋巴结。从二腹肌前腹和下颌舌骨肌表面清除下颌区脂肪组织，继续向后清扫，当至下颌舌骨肌边缘时，向前牵拉暴露舌神经和腺体导管，并结扎导管。此时可见伴行的舌下神经和静脉，在此结扎跨过二腹肌后腹的面动脉。

（8）结扎切断颈内静脉上端：结扎切断颈内静脉上端的位置取决于颈部肿瘤侵犯情况，如颈肿瘤位于二腹肌颈内静脉交角之下或颈内静脉中部，首先在上方结扎切断颈内静脉，再向下清扫，如果颈部肿块侵犯位于二腹肌颈内静脉处或之上时，需切断颈外动脉，可在下方结扎切断颈内静脉和副神经，保护好迷走神经及颈总动脉（图8-73）。将颈部转移的淋巴结从下到上全部清扫干净（图8-74，75）。

（9）颈部切口缝合：分两次缝合，一层缝合皮下颈阔肌和皮下组织，然后再缝合皮肤。放置1或2条引流管，而不必再加压包扎（图8-76）。

2.肩胛舌骨肌上区颈清扫术的手术方法　主要清扫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结。

颈阔肌下分离皮瓣，向上达下颌骨下缘。分离皮瓣时注意保护面神经下颌缘支，同时保护耳大神经和颈外静脉，下方皮瓣向下分离。颏下、颌下清扫同根治性颈清扫术，再清扫二腹肌下和肩胛舌骨肌后腹上，锐切除区间的纤维脂肪组织。暴露并保护舌下神经和甲状腺上血管束。切开胸锁乳突肌上2/3前筋膜。向上分离达副神经进入胸锁乳突肌处，清扫该神经周围。副神经上方清扫暴露头长肌和肩胛提肌，经副神经下，向下牵拉清扫下方的纤维脂肪组织，再向下达颈丛皮支，并保护好。向内沿颈内动脉、静脉和迷走神经清扫。向下清扫达肩胛舌骨肌与颈内静脉相交处。

3.改良颈清扫术的手术方法　手术步骤同根治性颈淋巴清扫术，但将能保留的组织尽量保留。

（1）保留副神经：斜方肌前缘中下1/3处，椎前筋膜浅面，可见副神经自斜方肌向前内上方延伸，顺此向上锐性分离颈后三角的脂肪结缔组织。在胸锁乳突肌中、上1/3后缘，可见副神经分出斜方肌支与胸锁乳突肌肌支。颈丛皮神经不进入胸锁乳突肌，可以此鉴别。

（2）保留胸锁乳突肌：于胸锁乳突肌前后缘切开肌筋膜，分离肌肉，将胸锁乳突肌提起，牵拉。或在胸锁乳突肌中、下1/3处切断，沿其表面向上锐性分离。注意保护副神经。颈清扫结束后，用4号丝线缝合肌肉断端。

（3）保留颈内静脉：充分显露颈动脉鞘，锐性切开血管鞘膜，游离颈内静脉、迷走神经和颈总动脉，并将上述组织向内牵拉，清扫其外侧的淋巴脂肪组织。

颈部切口和分离皮瓣，清扫颏下三角、颌下三角同根治性颈清扫。清扫颌下三角后，向后清扫暴露并保护舌下神经和甲状腺上血管束。清扫二腹肌后腹下缘时，暴露并保护颈内静脉、副神经。在胸锁乳突肌后缘切开肌筋膜，继续清扫该肌外方，遇到耳大神经和颈外静脉时可以保留。向外牵拉胸锁乳突肌，在其上、中1/3交界处副神经进入该肌，确定副神经，并清扫暴露。再向下清扫在胸锁乳突肌后缘，切断颈丛皮支。在胸锁乳突肌后缘或斜方肌前缘继续解剖清扫副神经周围结构。轻轻牵拉副神经，锐性游离神经，沿斜方肌前缘清扫，暴露头长肌、肩胛提肌、中斜角肌。切开胸锁乳突肌内侧筋膜，在锁骨上斜方肌与胸锁乳突肌之间，切开颈深静脉浅层，切断肩胛舌骨肌，在胸锁乳突肌下方，将清扫纤维脂肪组织向内分离。沿颈内动脉、迷走神经锐性分离，清扫达颈前下方，此处注意胸导管。在颈动脉、迷走神经浅面向上分离切除组织，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经。