■颈部动脉损伤处置的手术入路解剖

颈部动脉损伤处置相对应的手术解剖

1.颈动脉鞘（carotid sheath）　上起自颅底，下续纵隔。颈动脉鞘是颈筋膜向两侧扩展，包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经而形成的筋膜鞘。鞘内有颈内静脉和迷走神经贯穿全长，颈内动脉位于鞘的上部，颈总动脉居其下部。在鞘的下部，颈总动脉位于后内侧，颈内静脉位于前外侧，迷走神经位于二者之间的后方；在鞘的上部，颈内动脉居前内侧，颈内静脉居后外侧，迷走神经居二者之间的后内方。

2.颈动脉鞘的毗邻浅面为颈袢、舌骨下肌群、胸锁乳头肌。后面为甲状腺下动脉、颈交感干、胸导管（左）。内侧为甲状腺侧叶、喉和气管、咽和食管、喉返神经。

手术时颈动脉出血的防治

颈动脉较粗大，壁较厚韧，且有搏动，意外损伤的机会并不多。但如遇恶性肿瘤侵蚀，血管与肿瘤粘连，特别是放疗后的患者，应注意防止手术引起颈动脉的损伤。手术中注意术野应足够开放，清楚暴露颈动脉鞘被病变累及的上、下两端，手术遇到困难，并有可能损伤大血管时，应先将该处大血管的上、下端找出分离，并预处理备好结扎线。如术中大血管出血，不要盲目使用止血钳夹，以免损伤动脉、静脉或神经，应用手指在出血处压迫止血，控制出血，缝合血管或结扎。颈总动脉和颈内动脉损伤后如有可能应尽量避免结扎。血管壁较小的锐性损伤可缝合。

继发性颈动脉出血的防治(https://www.daowen.com)

颈部手术继发出血的原因是手术结扎了颈动脉，术后脱结或术后伤口感染，血管破裂。术前进行过放射治疗的患者，如预计术后有出血的可能，术中应转移肌瓣掩盖在动脉的浅面，如用斜方肌、肩胛提肌或斜角肌的肌瓣覆盖。经放射治疗后患者的颈淋巴结清扫术，其皮肤切口应力求避免恰好位于颈动脉的表面，以防术后伤口裂开暴露颈动脉。术后应保持通畅的负压引流。消灭死腔，如果伤口感染化脓，则应及早打开伤口，保持引流通畅。

继发性出血常有先兆，如多次少量出血，伤口疼痛或疼痛加重。一旦发生大出血，立刻用纱布团紧紧压在颈动脉的部位。在压住颈动脉的情况下将患者送至手术室。先做气管插管全身麻醉，再寻找出血的部位。寻找的方法是将压在颈动脉部位的大纱布团，从远端向近端逐渐一点一点地卷动，寻找出血点。

颈总动脉结扎术

颈总动脉结扎术适应证有：因头颈肿瘤放疗后坏死、颈部感染和外伤导致的大血管破裂致命性出血，以及颈动脉体的良性和恶性肿瘤或累及颈动脉的良性和恶性肿瘤的处理。这些手术不可避免地要临时或永久性阻断一侧颈总动脉或颈内动脉。如患侧脑侧支循环状况不良，在毫无准备的情况下突然阻断一侧颈总动脉或颈内动脉，颈内动脉颈部无侧支循环，依靠颅底Willis环，侧支循环变化大，将会引起严重并发症甚至死亡，神经并发症发生率高达50%，死亡率达0～30%。目前代替结扎手术的方法还有介入血管内球状扩张、栓塞术。

关于颈外动脉的结扎，因颈外动脉有侧支循环，结扎后效果并不明显。3条主要侧支循环血管是甲状腺上动脉、唇上下动脉、颖前动脉终末支。结扎部位应在颈外动脉的甲状腺上动脉和舌动脉之间。