■眶内侧壁的解剖

眶内侧壁由上颌骨额突、泪骨、筛骨眶板、额骨和蝶骨体等组成，处于鼻、眼、颅底的交界处，其中大部分是筛骨眶板。筛骨眶板骨质菲薄，厚度为0.2～0.4 mm，是鼻内镜鼻窦手术最易损伤的部位。1992年Vleming等对766例鼻内镜鼻窦手术报道，损伤发生率为2.1%，1993年许庚报道为2%。眶内侧壁外侧有内直肌和走行多变的筛血管神经丛，内侧构成筛蝶窦的外侧壁，上与前颅底接近，后紧邻视神经，是鼻眼相关外科手术入路的重要解剖结构。

Dacryon点是上颌骨额突、泪骨和额骨的交汇点，位置表浅，容易分辨。2004年Akdemir等测量Dacryon点至筛前孔的距离为右侧（19.66±3.96）mm，左侧（19.11±2.84）mm；至筛后孔的距离为右侧（32.01±2.90）mm，左侧（32.62±3.30）mm；筛前后孔之间的距离为右侧（12.55±3.40）mm，左侧（13.51±4.20）mm；筛后孔到视神经管眶口内侧缘的距离为右侧（5.34±2.81 ）mm，左侧（4.90±3.35 ）mm。Dacryon点至眶上缘的距离右侧为（16.76±2.62 ）mm，左侧（17.10±1.97）mm，至 眶下缘的距离右侧为（20.18±3.24）mm，左侧（ 18.94±2.19）mm。杨有雄等测量40侧成人干性颅骨标本，Dacryon点至筛前孔、筛中孔、筛后孔的中点和视神经管眶口内侧缘的距离分别为（19.28±1.42）mm、（27.06±2.05）mm、（31.11±2.08）mm和（37.47±2.11）mm；Dacryon点至眶上缘和眶下缘的距离为（16.50±1.38）mm和（19.65±1.41）mm（图10-11，12）；Dacryon点与筛孔、视神经管眶口内侧缘并非在同一水平面，而是呈略微向外上隆起的弧形（图10-13）。

筛孔沿着额筛缝排列，杨有雄等观察30侧成人湿性尸头标本，筛前、中、后孔最常见位于额筛缝，分别占60.0%、66.7%和64.3%；其次位于额筛缝上方，分别占37.5%、33.3%和35.7%，所有筛孔中只有一侧筛前孔位于额筛缝下方。因此，在鼻外眶进路行视神经减压术时可以Dacryon点为标志，沿额筛缝向后分离时注意保护位于其上方的筛动脉。1993年Ohnishi等把筛顶及外侧壁划分为5个高危区，即纸样板区、筛顶近筛前动脉区、筛顶板与筛板交界处、筛顶近筛后动脉区和蝶筛区。其中筛动脉和蝶筛区危险性最高，是难治性筛动脉出血和脑脊液鼻漏等严重并发症常见的发生部位，此二区域与额筛缝关系密切，额筛缝上方紧邻前颅底，内侧是筛窦顶，因此，鼻外眶进路行视神经减压术和眶减压术中向上切除骨壁范围不应超过额筛缝，这样可以避免对前颅底及筛顶的损伤（图10-14）。

图10-10　颞下窝

筛前孔与筛后孔之间常可遇到筛中孔，1995年Caliot等报道筛孔3孔出现率为16.5%，杨有雄等在40侧干性颅骨标本中发现筛中孔的出现率为37.5%，30侧湿性尸头标本筛中动脉的出现率为36.7%，二者结果非常接近。筛中孔距离筛前、后孔 约9 mm和6 mm，2004年Cankal等通过CT测量的方法测得筛中管位于筛前管与筛后管的中、后1/3处。

图10-11　 Dacryon点至筛前、中、后孔中点和视神经管眶口内侧缘的距离测量

A.Dacryon点；B.筛前孔中点；C.筛中孔中点；D.筛后孔中点；E.视神经管眶口内侧壁；AB=（19.28±1.42）mm；AC=（27.06±2.05）mm；AD=（31.11±2.08）mm；AE=（37.47±2.11 ）mm。

图10-12　Dacryon点至眶上、下缘的距离测量

AA1.经过Dacryon点的水平线；FF1.经过眶上缘的水平线；GG1.经过眶下缘的水平线；AF. Dacryon点到眶上缘的距离；AG. Dacryon点到眶下缘的距离；AF=（ 16.50±1.38）mm；AG=（19.65±1.41 ）mm。

图10-13　Dacryon点、筛孔和视神经管眶口内侧缘呈略微向外上隆起的弧形排列

A. Dacryon点；B.筛前孔中点；C.筛中孔中点；D.筛后孔中点；E.视神经管眶口内侧缘。

图10-14　沿着额筛缝切除筛顶和眼眶上壁骨折，保留筛窦顶壁黏膜（右侧眼眶上面观）

A.筛前孔；B.筛后孔；a.筛前动脉；b.筛后动脉；c.颈内动脉；d.眼动脉；e.鸡冠；f.上斜肌；ON.视神经。↓.筛顶黏膜。