■视神经管的解剖

■视神经管的解剖

视神经管的形态

视神经管由蝶骨小翼上下两根、蝶骨体的外侧和后筛窦外侧骨壁围绕而成，在蝶骨体内向后向内走行。视神经管有2口4壁，2口即开口于眶尖部的眶口和开口于颅中窝的颅口，4壁即内侧、外侧、上壁和下壁。整个视神经管的形态像向前倾斜的平行四边形。胡圣望等（1993年）对100例中国人颅骨视神经管的观察和测量，发现视神经管下壁与上壁并不平行，而是由颅口至眶口向外下倾斜。

视神经管的二口和四壁

视神经管的眶口呈垂直卵圆形，垂直径长6.55 mm，横径长5.63 mm，颅口呈水平卵圆形，垂直径为4.05 mm，横径为6.85 mm，管中部近似圆形，直径为4.55 mm。

陶存山等（2005年）研究认为视神经管最狭窄的部位是中部，横截面积为（17.21±3.74）mm2，视神经管上壁磨除前视神经颈内动脉三角（OCT）宽度为（3.61±1.35）mm，磨除后为（7.16±1.42）mm。陶海等（1999年）则认为从视神经管颅端到眶端，硬膜鞘的鞘壁逐渐增厚，在眶口处，硬膜鞘形成一个明显增厚的“环”围绕视神经，视神经间接损伤后，硬膜鞘在眶端处对视神经的束缚作用可能最强。杨有雄等观测30侧视神经管和视神经的横截面积，视神经管横截面积以眶口最大，为（22.05±3.47）mm2，与管中部（17.96±4.25）mm2和颅口（19.06±4.72）mm2有显著性差异，而管中部与颅口差异无统计学意义，相对应的视神经横截面积以颅口最大，为（10.62±2.34）mm2，与眶口（8.60±1.97）mm2和管中部（9.04±2.06）mm2比较差异显著。视神经管鞘膜厚度从颅口至眶口方向逐渐增厚，内侧壁在眶口处鞘膜厚度为（0.70±0.18）mm，这是由于此处鞘膜是由视神经鞘膜、眼直肌腱及眶骨膜组成的总腱环（图10-25），与管中部和颅口比较均有显著性差异，而管中部与颅口鞘膜厚度的差异无统计学意义。

视神经管各壁的长度以内侧壁最长（11.61±1.58）mm，上壁为（10.66±1.63）mm，外侧壁（8.87±1.51 ）mm，下壁最短（6.86±0.98）mm，Guseva认为视神经管各壁长度差异是由于在胚胎期发育不同步造成的。视神经管骨壁厚度以内侧壁最薄，外侧壁最厚，内侧壁中又以管中部最薄（0.39±0.27）mm，颅口处其次（0.55±0.40）mm，眶口处最厚（0.79±0.63）mm。

视神经管内侧壁的毗邻关系

正常情况下视神经管内侧壁由蝶窦外侧壁形成，但向后发育增大的筛窦外侧壁也可构成视神经管内侧壁的一部分甚至全长。根据视神经管与后组筛窦的位置关系，可将筛窦分为管前型、半管型、全管型、蝶鞍型及管周型。视神经管在蝶窦或筛窦外侧壁上形成的向窦腔内的隆起，即视神经管隆突，又称视神经管结节，是经鼻外筛窦、蝶窦入路视神经管减压术中寻找视神经的重要解剖标志，其出现率各家报道不一，Fuj ii报道98%的标本存在视神经管隆突，李源报道为77%，廖建春报道为55%，本组30侧标本中有16侧可见视神经管隆突，出现率为53.3%。视神经管与筛窦、蝶窦的关系变异较多。通常情况下，最多见的是视神经管与同侧的后筛窦和（或）蝶窦毗邻。此外尚存在数种变异：①与对侧后筛窦或蝶窦毗邻；②与双侧蝶窦毗邻；③与前筛窦毗邻；④双侧视神经管与同一侧蝶窦毗邻等。本组观察有12种之多，但主要为3种类型：①前为同侧后筛窦，后为同侧蝶窦；②全为同侧蝶窦；③全为同侧后筛窦。三者共占60.4%，与Delano通过CT观察结果接近。这些变异一方面会造成术中寻找视神经管有困难，另一方面则易引起颅内并发症的发生，需引起临床注意。因此，在经鼻内镜视神经管减压术中完全依靠定位蝶窦外侧壁寻找视神经管是不可靠的。

视神经管的主要解剖标志及其临床意义

1.视环　Habal （ 1976年）等首先观察到视神经管的远端（即眶口部）有一狭窄且较厚的环状骨环围绕视神经，于是将其命名为视环（optic ring ）。视神经管内侧壁厚度为0.21 mm，而视环内侧部厚度为0.57 mm。Maniscalco （ 1978年）进一步指出视环是视神经管最狭窄且骨质最致密的部位，并提出：①为达到完全和充分开放视神经管的目的，视神经减压术必须开放视环；②视神经减压术打开视环时需要特殊的器械，如用金刚石微钻来去除此部致密骨质。但Chou （1995年）用视神经管连续切片显微镜下观察，并用计算机图像分析系统计算视神经管横切面积的方法证明视环并不是视神经管最狭窄的部位，因为视神经管横切面积最小的部位是管中部。

2.镰状襞　视神经管上壁后部并非骨性管壁，而是由硬脑膜反折形成的皱襞，这个皱襞叫镰状襞（falciform process ），又叫镰状韧带。此襞坚韧、紧张，后缘锐利，覆盖在视神经上面，在有些标本上可观察到：锐利的后缘压迫视神经，使视神经上面显现深压迹，因此，当头部有闭合伤时易损伤此处视神经。视神经挫伤水肿时，此壁可压迫、束缚视神经，造成继发性损害。Renn报道被该襞覆盖的视神经长度为3（0.5～8.0）mm，并指出，因为此处视神经缺乏骨性壁的覆盖，手术时易受损伤。卢范等报道镰状襞的最大前后径长2.05 （1.0～3.7）mm。

3.视神经管隆突（optic tubercle）　是视神经管在蝶窦或筛窦外侧壁上形成的向窦腔内的隆起（图10-26）。Van Alyea观察到40%的标本有视神经管隆突。陶海对60侧标本进行测量，其中37侧可观察到视神经管隆突，占61.67%。视神经管隆突是经鼻内镜视神经管减压术的最重要标志，存在与否与后筛窦和蝶窦的发育状况关系密切。一般来说，后筛窦和蝶窦气化越好，隆突就越明显。因此对于后组鼻窦气化较好的病例施行减压术可能更容易操作。视神经管隆突与颈内动脉突接近，两者呈向前开口的“八”字形突入窦腔，两隆突之间有蝶骨小翼下根窝存在。上述两种隆突可以同时存在，或各自单独存在，故无视神经管隆突出现时，可依颈内动脉隆突和小翼后根窝作标志，确认视神经管。但有较小蝶上筛房时，蝶筛隔可能位于视神经管隆突与颈内动脉隆突之间，如术中未及时发现此种变异，易误将颈内动脉隆突认作视神经管隆突，对此应注意到两者走向不同，视神经管隆突自后向前外行，颈内动脉隆突自后上向下外走行。此外，个别中床突内有鼻窦内侵成腔，对此应注意。因此，视神经管确认应根据基本位置及解剖标志加以综合认定。

管内段视神经(https://www.daowen.com)

1.管内段视神经的显微解剖 管内段视神经是指走行于视神经管的那段视神经。其长度与相应的视神经管等长。视神经管在眶口高度大于宽度呈竖卵圆形，而在颅口则宽度大于高度呈横卵圆形，视神经在两口处也呈相应的特点。Chou（ 1995年）用显微镜观察神经管及视神经连续切片，并用计算机图像分析系统计算出视神经眶口、中部及颅口的横切面积分别为6.16 mm2 、6.66 mm2和7.71 mm2，于是得出管内段视神经从眶口到颅口逐渐增粗的结论。管内段视神经被牢固地固定于视神经管内，承受外力作用的能力较眶内段视神经弱。相比较而言，眶内段视神经较为松弛，易于活动，故能承受较大的外力作用。

视神经管内有3层鞘膜包围视神经。由外到内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，系大脑同名脑膜延续而成。硬脑膜与蛛网膜间为硬膜下腔（subdural space ），蛛网膜与软脑膜间为充满脑脊液较宽阔的蛛网膜下隙（subarachnoid space ），这2个腔隙与颅内同名的间隙相交通。一般认为3层鞘膜及2个腔隙对视神经起着保护、支持和营养等多种功能。

硬脑膜由坚韧的纤维组织束组成，含胶原纤维和弹性纤维，其厚度为0.35～0.50 mm。视神经管内硬脑膜由内、外两层构成，外层构成视神经管的骨膜层，内层称脑膜层，两层紧密连成一层，不易分离。骨膜层与视神经管骨壁牢固结合，尤其是与上方骨壁结合最紧。这与鲍达明报道骨膜层与视神经管的上壁、内侧壁和外壁结合不太紧密，而与下壁结合较牢固有差异。在视神经管的眶端，硬脑膜分为两层：一层与眶骨膜相延续，另一层与眶内段视神经硬膜相延续。

蛛网膜是一层薄而有光泽的半透明膜，厚约10 μm，主要为纤维结缔组织构成，其间含有少量弹性纤维。蛛网膜外侧面（向硬脑膜的一面）的内皮细胞增生明显，组成许多微小的突起，称为蛛网膜绒毛。在绒毛的中轴部有少量结缔组织。这些绒毛可与硬膜接触并伸入其内。在微绒毛分布较稠密区，蛛网膜内皮细胞和绒毛过度增生形成同心圆形的内皮细胞珠，或称内皮细胞巢，也有称其为沙状体者。蛛网膜向内侧面发出许多蛛网膜小梁附着于软膜的表面。在蛛网膜的内外层及小梁表面均覆有一层扁平内皮细胞。在蛛网膜下腔中，蛛网膜小梁相互吻合呈网状结构。

软脑膜结构近似硬脑膜，但较薄且血管丰富。软脑膜紧贴于视神经实质之外，不易分开。从软脑膜发出许多间隔进入视神经称为束间隔。束间隔分为原发性和继发性两种：直接从软脑膜发出者为原发性束间隔，由这种束间隔再分形成的束间隔为继发性束间隔。

一般认为，在管内段视神经的上方，3层脑膜都固定于骨管壁上，视神经被牢固地固定于此，只有在下方3层脑膜才分开，蛛网膜下腔由此沟通颅内和眼眶之间的脑脊液循环。普通切片上所见的视神经硬膜下腔和蛛网膜下隙等大，这是人工造成的，实际上硬膜下腔和颅内一样，只是毛细管性间隙。视神经各层脑膜胶原纤维的走向不同，硬脑膜的外层胶原纤维呈纵行走向，其内层则为环形，而软脑膜的外层纤维主要为环形走向，内层纤维则为纵行走向。这些走向的排列与机械性牵引力和视神经鞘膜所受的压力相适应：环形纤维有利于承受来自视神经外侧的压力，而纵行纤维则更有利于对抗眼球活动的牵拉作用。

视神经由视网膜神经节细胞的轴突即视纤维组成，此外尚有瞳孔反射纤维，从脑到视网膜的运动纤维，两侧视网膜之间的联系纤维，还可能有营养神经纤维。瞳孔反射纤维为无髓鞘神经纤维，位于视神经的边缘部。视神经纤维有髓鞘，但无施万细胞，这就可解释它断离后为何不会再生。进入视神经中的原发性束间隔呈放射状，有6～9个，它们把视神经分隔成数个扇形，再分出的继发性束间隔彼此吻合呈网状，最终把视神经分隔成800～1 200束。

2.管内段视神经的血液供应　Francois（ 1954年）认为管内段视神经的血供来源于颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉和眼动脉。前三者参与其周围毛细血管网的形成，眼动脉则在近端分出视神经中央动脉（central optic nerve artery ），由视神经中央动脉形成视神经的“轴性血管系统”。后来，这个观点被Hayreh （ 1962年）修正。Hayreh认为管内段视神经的血供全部来源于眼动脉。眼动脉在眶尖部发出1～3个小分支（图10-27），这些小分支穿过视神经与硬脑膜相联系的结缔组织层后到达视神经。在Hayreh的研究中未发现“轴性血管系统”的存在。Chou（ 1995年）眼动脉铸型研究证明，多数情况下，管内段视神经由眼动脉分出的3个小分支供应，它们分别是内侧并行支、外侧并行支和腹侧支，偶有1支，甚至2支小分支阙如的情况。这些小分支并不是直接供应视神经的，而是先进入硬膜，并在此形成毛细血管网（主要在下方硬膜内），毛细血管网再通过硬膜下腔、蛛网膜和蛛网膜下隙到达视神经软膜。到达软膜上的毛细血管网平均分布并围绕视神经，并发出小血管从软膜上垂直进入视神经，呈直角沿视神经长轴分支，并相互吻合，在视神经实质内形成血管网。目前认为，视神经间接损伤可能有震荡和压迫两种机制存在，有些病例两种机制同时存在。由于视神经软膜毛细血管网被撕裂或被骨折片和血肿压迫而使管内段视神经血液供应中断，是目前广为接受的间接视神经损伤致视力丧失的病理机制。许多营养小动脉是垂直地从视神经软膜进入视神经的，因此任何造成视神经移位的因素都会损伤这些小血管。

综上所述，管内段视神经被牢固地固定于视神经管内，其硬膜与骨膜紧密相连，血液供应较为特殊以及管内缺少结缔组织垫，这些解剖因素导致了管内段视神经最常受到损伤。视神经管存在变异情况，视神经管与蝶窦和筛窦毗邻关系变异较大，管内眼动脉走行特殊，外科手术时要注意这些情况。目前尚待解决的问题：①颅内蛛网膜下隙和眶内视神经的蛛网膜下隙通过管内段相交通的形式尚存在争论，管内段视神经蛛网膜下隙及硬膜下腔的特点还不太清楚；②间接视神经损伤后，管内段视神经硬膜下腔和蛛网膜下隙可提供代偿扩张的空间大小还不清楚；③管内段视神经蛛网膜下隙与软膜之间的连接组织联系特征还不太清楚。在外力作用下，视神经能承受的加速或减速移位的潜力不明。