■鼻眼相关外科的解剖学要点

■鼻眼相关外科的解剖学要点

Dacryon点和额筛缝

Dacryon点和额筛缝是眶内侧壁上的两个重要解剖标志。Dacryon点是上颌骨额突、泪骨和额骨的交汇点，位置表浅恒定，容易分辨。额筛缝是额骨和筛骨联结的缝隙，筛孔沿着额筛缝排列，最常见位于额筛缝，其次位于额筛缝上方，额筛缝上方紧邻前颅底，内侧是筛窦顶。因此，鼻外筛窦入路视神经管减压术和眶减压术可以Dacryon点为解剖标志，沿着额筛缝向后分离时注意保护位于缝隙或其上方的筛动脉，切除骨壁范围不应超过额筛缝，这样可以避免对前颅底及筛顶的损伤。

眼动脉的变异

鼻腔的血供主要来自上颌动脉的分支蝶腭动脉和眼动脉分支筛前、筛后动脉，前者属于颈外动脉系统，后者为颈内动脉系统，二者相对独立。当眼动脉起始于脑膜中动脉，栓塞上颌动脉治疗难治性鼻腔出血时，栓子可通过上颌动脉—脑膜中动脉—眼动脉到视网膜中央动脉。如果脑膜中动脉与眼动脉、筛前动脉或筛后动脉有交通支，栓子可通过上颌动脉—脑膜中动脉—眼动脉、筛前动脉或筛后动脉到视网膜中央动脉。另外，还存在视网膜中央动脉直接与脑膜中动脉交通，此种情况栓子可直接通过脑膜中动脉到达视网膜中央动脉，引起迅速而严重的视力障碍，甚至失明。因此，在行上颌动脉栓塞前要做到：①估计上颌动脉与眼动脉交通支的存在，如明确有交通支存在则不宜栓塞；②注射栓子要遵循缓慢、匀速、压力不要过大的原则；③栓塞部位尽量选在上颌动脉的终末端。另外，脑膜中动脉与颈内动脉相比管径细，血流量小，如眼动脉单独起自该动脉，一旦痉挛或阻塞，可致视神经供血障碍。

筛前动脉的术中定位

筛前动脉起始于眼动脉末端，向内侧行走至筛前孔与同名静脉和神经组成血管神经束，穿过筛前管后在鸡冠小缝两旁进入鼻腔，筛前动脉沿着筛窦顶平行走行，上面是前颅底，下面是筛窦腔，因此可把筛前动脉作为筛窦与前颅底的界限标志。筛前动脉多位于筛泡基板与中鼻甲基板之间，术中观察在额窦开口的后方。尽管筛前动脉与筛窦气房的解剖关系复杂多变，但其自后外向前内略微呈弧形且平行筛顶走行的形态特征是恒定的，测量筛前动脉长轴与前方纸样板的夹角约为60°，可以此形态特征作为术中定位的参考依据。

视神经管的变异

视神经管解剖有变异情况，有些变异情况术前的放射诊断就能发现，这对手术入路的选择、手术器械的选用都有指导意义。

1.双视神经管　Adachi报道在12例颅骨24侧标本中遇到2例（左、右各1例）视神经管分为同等大两部分。胡圣望在200例标本中发现8例，其中完全两分者6例，不完全两分者2例，未发现两管等大者。对双视神经管的成因，学者们认为在眼动脉与视神经（管内段）之间，常有一层纤维组织膜将其隔开，此膜有时可发生骨化，这时即形成所谓双视神经管，上管内为视神经，下管内藏眼动脉。

2.视神经管壁阙如　Wade （ 1975年）在50例尸体解剖中发现有2例（4%）视神经突入蝶窦腔内，有些区域视神经管壁骨质阙如，只覆盖有视神经鞘膜和窦黏膜，于是推测有些经蝶窦手术后的患者视力丧失的部分原因可能是术中损伤了突入窦腔内的视神经。在老年人中，与视神经管相毗邻的筛窦的筛骨纸板可因萎缩性改变而形成缺损，这时视神经鞘可直接与筛窦黏膜相接触，因此，在探讨球后神经炎的病因时，鼻旁窦的炎症常被视为重要的原因之一。(https://www.daowen.com)

视神经减压术的解剖要点

1.视神经颈内动脉三角　在发育良好的蝶窦外侧壁上，常可见到两个隆起。居于前上的为视神经管隆起，居于后下的为颈内动脉隆起，二者共同构成“八”字形的视神经颈内动脉三角，本组出现率为66.7%（图10-28）。由于蝶窦向蝶骨小翼气化程度不同，廖建春等为了临床需要，将蝶窦向蝶骨小翼气化程度进行了分度，首先提出三度法。本组观察发现视神经颈内动脉三角有的呈非常表浅的凹陷，也有的视神经管似桥梁状悬空在蝶窦腔内，术中应注意辨认。三角的顶是颈内动脉发出眼动脉的部位，与视神经颅口接近，三角的前边是视柱，眼动脉沿着视柱，从颅口到眶口在视神经下壁鞘膜内由内向外走行，后边为海绵窦段颈内动脉。在经筛窦蝶窦视神经管减压术中，可以视神经颈内动脉三角顶点为后界，从后向前沿着视神经管磨除内侧骨壁，也可同时把下壁骨质打开。

2.视神经与眼动脉　为了保障视神经减压术的成功，一般认为，除去视神经管的内侧壁和下壁是必要的，这样可以达到Uemura （ 1978年）提出的“视神经减压术三要诀”中所提到的“必须除去视神经管周径的1/2，并打开骨管全长”的要求，但在切开视神经鞘膜时要注意视神经与眼动脉的关系。正常眼动脉起始于颈内动脉内侧面，颅内段眼动脉由内向外走行，当行至视神经管眶口处眼动脉位于视神经的外侧（图10-29）。在视神经管颅口处，本组能观察到的25侧眼动脉均在视神经下方，最常在外1/3下方，占48%，与Lang报道的稍有差异。因此，当打开视神经管内壁或内、下骨壁后，切开鞘膜的位置以内侧壁内缘稍上方为宜，尤其在接近颅口处，自后向前直至打开总腱环，这样可避免对眼动脉的损伤。切开鞘膜也不能太靠前，Collignon测量从镰状襞向前不应超过9 mm，否则有可能损伤滑车神经。另外，本组还观察到在视神经颅口处形成眼动脉压迹的占20% （5侧），可能与不明原因的视力减退有关。

泪囊的术中定位

1.“枪状镊”定位法　将枪状镊一脚置于患者鼻外内眦韧带水平，另一脚经鼻孔沿鼻腔外侧壁深入鼻腔，脚尖所指即为泪囊中上部在鼻腔外侧壁上的投影位置，之后用电钻磨除该处骨壁将可暴露泪囊内侧壁。然而由于人为因素影响，枪状镊鼻内一脚的定位有较大的偏差，容易造成泪囊位置的偏差，甚至可因位置太靠前而磨至鼻腔外侧壁皮下，或损伤泪囊临近部位的重要组织如纸样板或筛前动脉等而造成严重并发症。但该方法简单、可以在手术中随时进行。

2.鼻内侧壁泪囊投影定位　泪囊在鼻腔外侧壁的投影基本恒定，即位于中鼻甲前端、鼻丘的外侧，平中鼻甲水平。上颌骨额突和泪骨组成泪囊骨性内壁，两者间有一接合骨缝。泪骨依钩突附着处而分为前后两部分，泪骨前部参与泪囊骨性内壁的组成，后部参与眶内壁的组成。泪囊内壁与鼻腔相隔有两层结构：上颌骨额突+泪骨前部和鼻黏膜，鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术通过凿除上颌骨额突+泪骨前部，即可暴露泪囊内壁，从而完成鼻腔泪囊造孔。