案14 湿瘟（热毒犯肺证）
余某，男，19岁，学生。2020年3月23日11∶18入院。
［主诉］ 咳嗽5日。
［现病史］ 患者2020年3月18日出现咳嗽伴流涕，无痰，无发热，无畏寒不适。2020年3月18日自英国伦敦出发经泰国曼谷转机至上海，入境后上海市疾病预防控制中心示新型冠状病毒核酸检测阳性。肺部CT提示：两肺纹理增多，收住上海市公共卫生临床中心进一步治疗。
刻下：精神食欲尚可，咳嗽伴流涕，无胸闷气急，无腹痛腹泻，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
［既往史］ 体质一般，否认慢性病史。
［流行病学史］ 2020年3月18日，患者自英国伦敦出发，经泰国曼谷转机至上海，有疫区接触史。
［辅助检查］ 2020年3月23日血常规：白细胞计数5.73×109/L，中性粒细胞绝对数3.56×109/L，淋巴细胞绝对数1.67×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L，红细胞沉降率10 mm/h。内毒素定量＜5 pg/ml。
2020年3月23日肺部CT：肺纹理增多。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（轻型）。
［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹片400 mg，每日1次，连服12日。维生素C片100 mg，每日12小时1次，连服7日。
［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。
［中医治则治法］ 透表达邪，清热养阴。
［中医处方］ 金银花15g 连翘9g 荆芥9g 防风9g 桔梗9g 芦根15g 天冬10g 麦冬10g 杏仁9g 桃仁9g 黄芩12g 甘草6g
3剂（2020年3月23日至2020年3月25日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者咳嗽较前好转，纳食馨香，无发热、咳痰。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
［辅助检查］ 2020年3月26日鼻咽部MR平扫：①鼻咽部黏膜明显增厚，双侧鼻甲略肥厚，两侧颈部间隙多发轻度肿大淋巴结。②两侧上颌窦黏膜下囊肿。
2020年3月27日胸部CT平扫：肺纹理增加，两侧胸腔少量积液。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 化湿解毒，宣肺化痰。
［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 白芥子10g 杏仁6g 茯苓10g 黄芩10g 重楼10g 浙贝母10g 白芷10g 麻黄3g 瓦楞子15g 海螵蛸15g
3剂（2020年3月27日至2020年3月29日）。(https://www.daowen.com)
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
◎患者2020年3月27日胸部CT
三 诊
患者咳嗽较前好转，无发热、咳痰，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 化湿解毒，宣肺化痰。
［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 白芥子10g 杏仁6g 茯苓10g 黄芩10g 重楼10g 浙贝母10g 白芷10g 麻黄3g 瓦楞子15g 海螵蛸15g 升麻3g 葛根10g 柴胡10g 防风10g
3剂（2020年3月29日至2020年3月31日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
患者咳嗽较前好转，无发热、咳痰，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
［辅助检查］ 2020年4月3日胸部CT平扫：未见明显异常。
［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。
［中医治则治法］ 化湿解毒，宣肺化痰。
［中医处方］ 治守前方。上方3剂（2020年4月1日至2020年4月3日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年4月4日出院。
◎患者2020年4月3日胸部CT
【按】 患者入院时咳嗽伴流涕。《温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺。”疫戾之邪从口鼻而入，上犯于肺，肺气失宣，则咳嗽。此时邪在肺卫，当汗而发之。湿瘟易蕴结成毒，夹温热易生燥，当治以透表达邪，养阴清热。故选用辛凉平剂银翘散加减，辛凉透表，清热解毒。金银花、连翘气味芳香，疏散风热，辟秽化浊，兼顾温热病易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点。荆芥辛温，开皮毛以助散邪，杏仁、桃仁降气止咳，桔梗宣发肺气，一升一降，调畅胸中气机。芦根、麦冬、天冬清热生津，防止疫毒燥化伤肺，黄芩清上中二焦之热，并防止向中焦传变。
二诊患者咳嗽好转，辅助检查发现鼻咽部肿胀，肺部炎症加重。《灵枢·五阅五使》：“鼻者，肺之官也。”肺开窍于鼻，气道为呼吸之通道，肺受湿热邪气侵犯，则鼻咽部肿胀。肺部炎症加重提示邪气深入，此时热毒内郁，当清热解毒，燥湿清肺。以六安煎合三拗汤加减化裁，半夏、陈皮，燥湿化痰，降逆和胃，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意。脾为生痰之源，茯苓渗湿健脾，治生痰之源，辅以前胡化痰、杏仁宣肺降逆，白芥子辛散温通，利气祛痰，麻黄宣肺解表，桔梗清轻上行，宣肺利咽，四者联用，宣发肺气，祛邪外出。加白芷宣通鼻窍，祛风散寒，肺胃痰热互结，辅以黄芩、重楼、鱼腥草清热解毒，浙贝母清热化痰。瓦楞子、海螵蛸制酸化瘀。
三诊患者咳嗽好转，此时邪气入阳明，故加用柴胡、葛根入阳明经透邪解肌，升麻清热解毒，又能透散解表，上行头目，宣通鼻窍，防风发散祛湿。
四诊患者病情好转，守前方治疗观察。