案12　湿瘟（热毒犯肺证）

案12　湿瘟（热毒犯肺证）

孔某，女，24岁，学生。2020年3月21日13∶00入院。

［主诉］ 咽痛3日，发热伴头痛3日。

［现病史］ 患者2020年3月18日出现咽痛，2020年3月20日起发热伴头痛，体温37.8℃，伴乏力、肌肉酸痛，无流涕、鼻塞，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛、腹泻、呕吐。2020年3月20日就诊上海市浦东新区公利医院查白细胞计数7.68×109/L，淋巴细胞绝对数0.65×109/L，CRP 3.7 mg/L，PCT 0.1 ng/ml，新型冠状病毒核酸阴性。胸部CT：未见明显病变。予连花清瘟清热解毒治疗。2020年3月21日咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，收治上海市公共卫生临床中心入院治疗。

刻下：患者时头痛、发热、胸闷，稍有咳嗽，痰不多，伴乏力、肌肉酸痛，舌质淡红，苔白腻，脉细。

［既往史］ 体质一般，否认慢性病史。

［流行病学史］ 患者2020年1月至伦敦读书，2020年3月18日21∶00由伦敦出发，2020年3月19日16∶00抵沪后至隔离点隔离。有疫区接触史。

［辅助检查］ 2020年3月21日血常规：白细胞计数5.31×109/L，淋巴细胞绝对数0.92×109/L。红细胞沉降率39 mm/h。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（轻型）。

［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹片400 mg，每日1次，连服13日。维生素C片100 mg，每日12小时1次，连服17日。莫西沙星片400 mg，每日1次，连服2日。氯化钾缓释片0.5g，每日3次，连服3日。利可君片20 mg，每日3次，连服4日。头孢克洛分散片0.25g，每日3次，连服3日。辅酶Q10胶囊10 mg，每日3次，连服3日。

皮下注射：注射用胸腺法新1.6 mg，每日1次，使用2日。

［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。

［中医治则治法］ 透表达邪，清热通腑。

［中医处方］ 金银花15g 连翘15g 辛夷9g 牛蒡子12g 荆芥10g 黄芩15g 桔梗9g 芦根15g 陈皮9g 甘草6g 石膏18g 大黄9g

3剂（2020年3月21日至2020年3月22日）。

上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。

二　诊

患者一般情况可，体温平，头痛较前好转，无咳嗽，咳痰，舌质淡红，苔白腻，脉细。

［辅助检查］ 2020年3月24日胸部MRI：未见明显异常。

2020年3月24日MRI检查提示扁桃体轻度肿大，鼻黏膜充血。

2020年3月24日鼻咽部MR平扫：①两侧鼻咽部黏膜增厚、水肿，两侧咽扁桃体轻度肿大。②两侧上颌窦、筛窦、右额窦炎症；两侧鼻甲肥大。③两侧颈部多发肿大淋巴结。

2020年3月24日盆腔MR平扫：左侧附件区生理性囊肿可能大，盆腔少许积液。

2020年3月24日胸部CT平扫：未见明显异常。

［中医辨证分型］ 热毒犯肺证。

［中医治则治法］ 透表达邪，清热通腑。

［中医处方］ 治守前方。

三　诊

患者体温平，诉偶有胸闷，吸氧后可好转，头痛好转，咽痛，味觉、嗅觉消失，食眠尚可，舌质淡红，苔白腻，脉细。

［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。

［中医治则治法］ 清热解毒，燥湿化痰。

［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 白芥子10g 杏仁6g 茯苓10g 甘草3g 重楼10g 浙贝母10g 瓦楞子10g 海螵蛸15g 蒲公英15g

3剂（2020年3月27日至2020年3月29日）。

上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。

四　诊

患者偶有胸闷，密闭环境如洗澡时比较明显，吸氧后可好转。主诉味觉、嗅觉消失，无咳嗽咳痰，无气促，无腹痛腹泻，食眠尚可，舌质淡红，苔白腻，脉细。

［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。

［中医治则治法］ 清热解毒，燥湿化痰。

［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 白芥子10g 杏仁6g 茯苓10g 甘草3g 黄芩10g 重楼10g 浙贝母10g 瓦楞子10g 海螵蛸15g 蒲公英15g

3剂（2020年3月30日至2020年4月1日）。

上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。

五　诊

嗅觉减退较前好转，食纳眠可，二便正常。舌质淡红，苔白腻，脉细。

［辅助检查］ 2020年4月3日胸部CT平扫：未见明显异常。

［中医辨证分型］ 湿毒内郁证。

［中医治则治法］ 清热解毒，燥湿化痰。

［中医处方］ 陈皮3g 半夏10g 鱼腥草12g 桔梗5g 前胡10g 金荞麦10g 白芥子10g 杏仁6g 茯苓10g 甘草3g 重楼10g 浙贝母10g 海螵蛸15g 白术10g 泽泻10g

3剂（2020年4月1日至2020年4月4日）。

上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。

本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年4月5日出院。

【按】 患者一诊时头痛、发热、胸闷，稍有咳嗽，痰不多，伴乏力、肌肉酸痛。湿瘟病变以肺脾为中心，疫戾之气从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲，肺气失宣则咳嗽，卫阳被遏，营阴郁滞，则发热、头痛，脾在体合肉，主四肢，湿瘟多以脾胃病变为中心，脾气运化和升清功能失常，则肌肉酸痛、乏力。肺气失于宣降，湿热邪气壅塞胸中，则胸闷。此为热毒袭肺，同时应注意清除中焦邪气，当治以透表达邪，清热通腑。以银翘散为基础加减，加用石膏既能清邪肺胃之热，又可辛凉宣散肺气。加黄芩清肺胃热，陈皮燥湿，且芳香醒脾。患者鼻咽部肿胀出血，加用辛夷配合金银花、连翘、黄芩疏风热、清肺热、通鼻窍。大黄清腑泄热，使中焦邪有出路。

二诊患者头痛好转，守前方治疗观察。

三诊患者诉咽痛，味觉、嗅觉消失，胸闷气短。肺开窍于鼻，《灵枢·五阅五使》：“鼻者，肺之官也。”鼻的通气和嗅觉功能，都必须依赖肺气的宣发运动。肺气宣畅，则鼻窍通利，呼吸平缓，嗅觉灵敏；反之则鼻塞不通，呼吸不利，嗅觉亦差。《灵枢·脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”脾湿健运，湿浊内生，则见口淡乏味等症状。咽痛提示湿热壅盛，故此时湿热内郁肺脾，当治以清热解毒，燥湿化痰。以六安煎为基础加减，陈皮、半夏燥湿温中化痰，茯苓淡渗利湿健脾，瓦楞子、海螵蛸制酸护胃。前胡、白芥子、浙贝母清肺化痰。杏仁降气，桔梗宣发肺气，一升一降，调畅胸中气机，缓解胸闷气短。湿瘟易蕴结成毒，以鱼腥草、重楼、蒲公英清热解毒，金荞麦凉血，防止向血分传变。

四诊患者仍有胸闷，味觉、嗅觉减退，加黄芩增强清上中二焦湿热之力。五诊患者胸闷，嗅觉减退好转，故去黄芩，加白术补益脾气，健脾燥湿。叶天士云：“……或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”故加泽泻利水渗湿泄热，使湿热从小便而解。