案18 湿瘟（邪热壅肺证）
康某，男，66岁，退休。2020年1月26日21∶52入院。
［主诉］ 发热3日。
［现病史］ 患者2020年1月23日从武汉探亲后返沪，当日出现发热，伴咳嗽，咳少许黏痰，乏力，纳差，无胸闷气促等症。2020年1月25日于上海八五医院转入上海交通大学医学院附属同仁医院，胸部CT平扫双肺炎症，新型冠状病毒核酸检测阳性并经国家疾病预防控制中心复核确认，现拟新型冠状病毒肺炎收入上海市公共卫生临床中心。
刻下：恶寒发热（体温38.2℃），咳嗽，咳痰白稠，口渴引饮，纳呆食少，患者大便可，小便频数，夜寐可。舌红苔黄腻，脉滑数。
［既往史］ 有高血压、前列腺增生病史。
［流行病学史］ 患者1月23日从武汉探亲后返沪，否认家庭其他成员或朋友聚集性发病史。
［辅助检查］ 2020年1月26日血常规：白细胞计数4.09×109/L，中性粒细胞绝对数2.37×109/L，淋巴细胞绝对数1.32×109/L，超敏CRP 2.71 mg/L。
2020年1月27日红细胞沉降率9 mm/h。免疫检验：降钙素原0.06 ng/ml。
2020年1月26日胸部CT平扫：两肺上叶冠状病毒肺炎。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
◎患者2020年1月26日胸部CT
［西医治疗方案］ 口服：盐酸阿比多尔0.2g，每日3次，连服5日。莫西沙星400 mg，每日1次，连服13日。氯化钾缓释片1.0g，每日3次，连服10日。碳酸钙D3片600 mg，每日1次，连服7日。氨氯地平片5 mg，每日1次，连服16日。甘草酸二铵肠溶胶囊100 mg，每日3次，连服16日。布洛芬缓释胶囊300 mg，每12小时1次，连服8日。乙酰半胱氨酸颗粒0.3g，每日3次，连服14日。雷贝拉唑钠肠溶片20 mg，每日1次，连服14日。泼尼松龙片5 mg，每日2次，连服7日。甲泼尼龙片4 mg，每日1次，连服3日。硫酸羟氯喹片400 mg，每日1次，连服2日。
静脉滴注：复方维生素1瓶，每日1次，连用10日。复方氨基酸12.5g，每日1次，连用11日。人血白蛋白10g，每日1次，连用7日。冻干静脉滴注人免疫球蛋白20g，每日1次，连用2日。
皮下注射：2020年1月27日予注射用胸腺法新1.6 mg，每周3次。
［中医辨证分型］ 邪热壅肺证。
［中医治则治法］ 清热泻火，辛凉宣肺。
［中医处方］ 麻黄3g 杏仁6g 石膏15g 桑白皮15g 金银花15g 连翘15g 柴胡10g 黄芩10g 栀子10g 浙贝母15g 芦根10g 甘草6g
3剂（2020年1月28日至2020年1月30日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者持续发热，体温38.2℃。无恶寒，神疲乏力、咳大量黄痰，痰中带有血丝；伴胸闷气促、口渴引饮，胃纳好转，夜寐可，二便可。舌红苔黄腻，脉滑数。
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 清热解郁，芳香化湿。
［中医处方］ 麻黄6g 葶苈子10g 桃仁10g 苍术12g 片姜黄9g 僵蚕9g 木香12g 砂仁6g 薏苡仁30g 谷芽15g 麦芽15g 炒鸡内金10g 甘草9g 玉米须15g 草果仁6g 槟榔10g 广藿香12g 佩兰12g 石菖蒲15g。
3剂（2020年1月31日至2020年2月2日）。(https://www.daowen.com)
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者现体温平，稍有头痛，痰中稍有血丝，纳呆食少，夜难入寐。二便可。舌红苔薄白，脉滑。
［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。
［中医治则治法］ 益气固摄，养血安神。
［中医处方］ 党参30g 白术10g 茯苓15g 甘草6g 桔梗10g 陈皮10g 谷芽15g 麦芽15g 薏苡仁30g 酸枣仁30g 茯神15g 朱砂拌灯心草5g 远志15g
3剂（2020年2月14日至2020年2月16日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
四 诊
患者稍感乏力，咳嗽偶作，咯痰不爽，已无血丝，夜间盗汗，头痛已止。胃纳尚可，夜寐可，大便干结。舌红苔薄黄，脉细数。
［辅助检查］ 2020年2月18日血常规：白细胞计数5.92×109/L，中性粒细胞绝对数3.04×109/L，淋巴细胞绝对数2.20×109/L。超敏CRP＜0.499 mg/L。红细胞沉降率82 mm/h。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml。
2020年2月18日胸部CT平扫：①两肺散在冠状病毒肺炎，较2020年2月8日片两肺病变吸收、部分病变密度减低范围变小，请结合临床治疗后复查。② 冠状动脉左前降支小钙化灶。③肝脏散在多发低密度灶，囊肿可能大。
［中医辨证分型］ 气阴两虚证。
［中医治则治法］ 清泻肺热，滋阴降火。
［中医处方］ 黄芩15g 薏苡仁30g 枳实12g 厚朴12g 滑石15g 桑白皮15g 地骨皮30g 甘草6g 赤芍15g 桃仁15g 芦根15g 麦冬15g 珍珠母30g 知母9g 生地15g
3剂（2020年2月18日至2020年2月20日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月19日出院。
◎患者2020年2月18日胸部CT
【按】 患者一诊见身热，乃是湿疫入里化热，故见高热反复。湿邪阻滞气机，肺气失宣，升降失调，麻杏石甘汤出自《伤寒论》，方中麻黄宣发开泻肺热；石膏清热泻火、除烦止渴。两者相辅相成，既能宣肺，又能清热。杏仁味苦，降肺气而平喘；与麻黄宣降相伍，使邪有出路。金银花、连翘、芦根、甘草仿银翘散之意。患者阳明胃热，故治以银翘散辛凉透表，清热解毒。桑白皮、栀子、黄芩、浙贝母之类则仿桑白皮汤之意，清降肺气，化痰止嗽。
二诊时患者持续发热5日，疫毒壅盛则身热不退，疫毒闭肺则肺的宣发肃降功能受阻。故咳嗽黄痰、胸闷气促。现患者胃纳好转，故处方以达原饮、升降散合葶苈大枣泻肺汤加减而成，方中草果、槟榔、苍术、藿香芳香祛浊。木香、砂仁加强行气。患者咳吐黄痰，属偏实热证。方中加入葶苈子，取葶苈大枣泻肺汤之意，治痰饮壅逆于肺。方中加入姜黄、僵蚕，取自《万病回春》中升降散。升降散专为瘟疫所设，治疗上必须“清热解郁，以疏利之”。僵蚕升阳中清阳，姜黄降阴中之浊阴，则郁热可解，三焦气机通畅。在达原饮、葶苈大枣泻肺汤的基础上，增加升降散，使患者闭肺之郁热得清。方中另加入麻黄、桃仁、薏苡仁、石菖蒲从宣肺、活血、止血、祛湿等多方面宣通肺气。谷芽、麦芽、炒鸡内金则起运脾消食之效。三焦升降之气由脾鼓运，中焦脾胃为人体气机升降之枢纽。温病学上的三焦传变就从上焦传至中焦，邪气多从湿化，阻滞脾胃气机使其升降不利。固护脾胃不仅平衡中焦气机，同时也可调畅一身气机，则正胜邪退，疾病向愈。
三诊时体温平，稍有头痛，痰中稍有血丝，纳呆食少，夜难入寐。此时肺脾气虚，当以益气固摄、补中气以止血为治则。方中党参、白术、茯苓、甘草及陈皮仿六君子汤之意，再予谷芽、麦芽消食和中。健脾胃可绝生痰之源，而增进的脾运功能使已生之痰更快消除。患者气虚失于固摄，致血溢脉外则痰中带血。处方以益气温涩为治则，补中气以止血。茯神、远志、茯苓取自《医学心悟》中的安神定志丸，可益气镇惊，安神定志。头为诸阳之会，气虚则清阳不升，浊阴不降，头痛绵绵，故该方可缓患者头痛。
四诊患者气虚症状已大为改善，温病后期，耗气伤阴，气阴两虚。患者肺阴不足而致肺气壅遏不宣，清肃失常，气道不利，则咳痰不利。方中以泻白散及加减一阴煎化裁清泻肺热、止咳平喘、滋阴降火。同时，另予黄芩、滑石、薏苡仁清热燥湿；枳实、厚朴、桃仁行气消积、润肠通便。