案104 湿瘟（疫毒闭肺证）
C某，男，36岁，公司职员。2020年3月16日21∶23入院。
［主诉］ 呼吸困难6日。
［现病史］ 患者于2020年3月10日从洛杉矶飞上海，当日晚上开始出现轻微胸闷症状，无发热，无咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、腹痛、腹泻等症状。患者居家休息5日，胸闷无明显缓解；遂于2020年3月15日至瑞金医院发热急诊就诊，入院后查血常规提示白细胞计数2.73×109/L，中性粒细胞百分比54.1%，淋巴细胞百分比33.8%，淋巴细胞绝对数0.92×109/L，甲型流感病毒、乙型流感病毒筛查结果阴性，CRP 13.2 mg/L。2020年3月15日新冠病毒抗体IgM阴性、IgG阴性。胸部CT提示：右肺多发胸膜下斑片、磨玻璃渗出影，两肺微小结节。2020年3月16日上午院内专家会诊根据患者流行病史症状、实验室检查、胸部CT等，考虑不能排除新型冠状病毒肺炎（普通型），予以莫西沙星、阿比多尔抗病毒治疗及中成药治疗（小柴胡汤、辛夷清肺汤、银翘散颗粒剂各2g，每日2次）。同时予以患者吸氧、心电监护等对症治疗。上海市疾病预防控制中心核酸检测新型冠状病毒阳性，现拟新型冠状病毒肺炎收入上海市公共卫生临床中心。
刻下：患者体温平，咳嗽、胸闷不适，偶有咳少许白黏痰，胃纳稍差，夜寐尚可，大便一日一行。舌质红，苔薄黄，脉滑数。
［既往史］ 无。
［流行病学史］ 患者于2020年3月10日从洛杉矶飞上海，有疫区接触史。
［辅助检查］ 2020年3月17日超敏CRP 12.93 mg/L。
2020年3月16日胸部CT平扫：右肺中下叶冠状病毒性肺炎，请结合临床治疗后复查。
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。
［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹片400 mg，每12小时1次，连服3日。莫西沙星400 mg，每日1次，连服7日。硫酸羟氯喹片400 mg，每日1次，连服8日。
皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次，连用4日。
静脉注射：维生素C注射液5g，每日1次，连用8日。
◎患者2020年3月16日胸部CT
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 清热透邪。
［中医处方］ 栀子9g 豆豉6g 柴胡9g 前胡9g 杏仁9g 薏苡仁10g 冬瓜子30g 苍术15g 芦根15g 半夏15g 豆蔻6g 甘草9g 桔梗6g 枳壳9g。
3剂（2020年3月17日至2020年3月19日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
二 诊
患者诉胸闷较前明显好转，无发热、咳嗽不适，纳食增强，二便正常，夜寐尚安。舌红苔白腻，脉数滑。
［辅助检查］ 2020年3月21日红细胞沉降率：86 mm/h。
2020年3月22日胸部CT平扫：右肺中下叶冠状病毒肺炎，较2020年3月19日片吸收好转，密度变淡，请结合临床治疗后复查。(https://www.daowen.com)
◎患者2020年3月22日胸部CT
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 清热透邪。
［中医处方］ 症已好转，固守前方。
3剂（2020年3月22日至2020年3月24日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
患者诉无胸闷，无发热、咳嗽不适。患者胃纳馨香，二便可，夜寐可。舌红苔白腻，脉数滑。
［辅助检查］ 2020年3月23日红细胞沉降率：66 mm/h。
2020年3月25日胸部CT平扫：右肺中下叶冠状病毒性肺炎，较2020年3月22日片吸收好转，密度变淡，请结合临床治疗后复查。
◎2020年3月25日胸部CT
［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。
［中医治则治法］ 清热透邪。
［中医处方］ 症已好转，固守前方。
3剂（2020年3月25日至2020年3月27日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年3月26日出院。
【按】 新型冠状病毒肺炎属于中医温病或是疫病的范畴。疫疠之气多从上、中、下三焦及卫气营血的规律传变。疫病先犯肺卫，肺部失宣，致使气机升降失调，故外院使用银翘散透表解毒。温病由表入里，由浅入深，由轻转重，因实致虚。温病与伤寒相同，以气血为界，分为表里传变。叶天士曰：“初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也。”患者舌红苔黄腻，提示患者气分之邪未尽，而营分之邪初至。邪在半气、半营之间，表里同病，故符合小柴胡汤证。少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽。柴胡透散湿热，条畅气机；黄芩清热燥湿；人参、甘草、大枣益气；生姜、半夏开胃气。少阳得和，邪气得解，中焦得通，津液得下，胃气得和。扶正与祛邪兼用，才可扶正不留邪，祛邪又不伤正。辛夷清肺汤出自《喉症指南》，加强银翘散及小柴胡汤透解之功。同时方中麦冬、百合、栀子、知母、石膏清肺热，达到透热转气之效。
一诊时患者湿热之邪蕴郁于胸，故而胸闷不适。本方为栀子豉汤、三仁汤合用化裁，两者相合能清热除烦，开郁理气。栀子苦寒而性宣阳，可泄六经之邪热；淡豆豉辛苦微寒，可解表、宣阳、化湿。三仁汤为吴鞠通《温病条辨》为治疗湿温的首剂，意在取宣上、畅中、渗下之意。芦根清热生津除烦，共奏其效。同时加入冬瓜子、苍术、半夏燥湿健脾，改善胃纳。桔梗载药上行，使药达病所。甘草调和诸药，调畅一身气机，则正胜邪退，疾病向愈。
二诊时患者症情较前明显改善，按原方继续治疗。
三诊时患者胸闷、胃纳好转均提示患者邪已外出，正气已复。