新型冠状病毒肺炎（重型）

第七章　新型冠状病毒肺炎（重型）

李某，男，30岁，职员。2020年1月25日20∶18入院。

［主诉］ 发热5日。

［现病史］ 患者2020年1月19日回沪后即出现发热，体温最高达39℃，予阿莫西林抗感染后无明显好转，再次至发热门诊，予阿比多尔抗病毒，行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，拟新型冠状病毒肺炎收住上海市公共卫生临床中心。

刻下：发热恶寒，无头痛肌肉酸痛，稍咳无痰，胃纳减退，初起腹泻，昨日已正常，盗汗。舌质淡，苔白厚腻，脉细。

2020年1月29日中医首诊：患者仍有发热无恶寒，乏力明显，伴有头痛，咳嗽伴有白痰，自汗盗汗，口干不欲饮，诉口中有甘甜味，胃纳减退，无腹泻，胸闷气促明显。舌淡胖，苔白厚腻，脉滑数。

患者舌苔变化如下。

［既往史］ 否认慢性疾病史，否认药物食物过敏史。

［流行病学史］ 患者在武汉工作，2020年1月19日回沪。

［辅助检查］ 2020年1月25日生化检验：血氧分压18.50 kPa，血氧饱和度99.4%，二氧化碳22.1 mmol/L。血常规：白细胞计数10.19×109/L，红细胞比容41.60%，中性粒细胞绝对数3.69×109/L，淋巴细胞绝对数5.48×109/L。肝功能：谷丙转氨酶80.00 U/L，谷草转氨酶55.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶159.00 U/L，乳酸脱氢酶402.00 U/L，肌酐84.55μmol/L，葡萄糖6.76 mmol/L，乳酸2.57 mmol/L，血清肌钙蛋白I测定0.003 ng/ml，血清肌红蛋白测定28.04 ng/ml，B型钠尿肽前体测定34.15 pg/ml。免疫检验：CD4百分比10%，CD4绝对值540 cell/μl。

2020年1月25日胸部CT平扫：右肺上叶前段及后段，左肺上叶前段及尖后段及舌段，右肺下叶内基底段、后基底段、外基底段，左肺下叶背段、后基底段及内前基底段及外基底段胸膜下见散在多发斑片、结节样实变伴部分磨玻璃密度增高影，部分小叶间隔增厚，边缘模糊，呈铺路石征样改变。影像诊断两肺冠状病毒性肺炎。

［诊断］ 中医诊断：寒湿疫。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。

注：患者入院后持续发热，2020年1月29日（入院第4日）患者仍发热，体温38.5℃，气促加重，血氧饱和度88%。胸部CT平扫肺部病灶进展。更改诊断为新型冠状病毒肺炎（重型）。

［西医治疗方案］ 氧疗：高流量吸氧。

口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次。阿比多尔0.2g，每日3次。莫西沙星400 mg，每日1次。

静脉滴注：人免疫球蛋白10g，每日1次。

皮下注射：低分子肝素5 000 U，每日1次。胸腺法新1.6 mg，隔日1次。

［中医辨证分型］ 寒湿郁肺证。

［中医治则治法］ 宣通气机，健脾化湿。

［中医处方］ 党参15g 茯苓15g 白术10g 陈皮10g 藿香15g 甘草6g 川朴10g 半夏10g 槟榔10g 草果6g 羌活10g

3剂（2020年1月29日至2020年1月31日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

另：疏风解毒胶囊4粒，每日3次，口服。

二　诊

2020年2月1日患者气促较前好转，仍乏力，胃纳减退，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无自汗盗汗，大便一日一行，成行。舌质淡胖，苔薄白腻，舌尖部舌苔已化，脉濡滑。

患者高流量吸氧（FiO2 55%，流量50 L/分。脉搏80次/分，呼吸23次/分，血压98/71 mm Hg，血氧饱和度99%）。

［辅助检查］ 2020年2月1日胸部CT平扫：两肺弥漫冠状病毒性肺炎，较前病变范围增大，密度增高。

［中医辨证分型］ 寒湿阻肺证。

［中医治则治法］ 健脾化湿。

［中医处方］ 原方继服。3剂（2020年2月1日至2020年2月3日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

三　诊

2020年2月4日患者无气急气促，无发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无自汗盗汗，大便一日一行，成形。舌质淡胖，苔薄白腻，脉濡滑。

患者高流量吸氧（FiO2 47%，流量40 L/分，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压102/73 mm Hg，血氧饱和度99%）。

［辅助检查］ 2020年2月3日肝功能：谷丙转氨酶105.00 U/L，谷草转氨酶102.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶104.00 U/L，乳酸脱氢酶346.00 U/L，总胆红素10.40μmol/L，直接胆红素4.80μmol/L，白蛋白32.57g/L。

［中医辨证分型］ 寒湿阻肺证。

［中医处方］ 肝功能异常，暂停。

四　诊

2020年2月18日患者无吸氧，无发热，咳嗽加剧，白痰，大便溏，无胸闷，食纳可，精神可。舌质淡红，苔薄白，脉细。

［辅助检查］ 2020年2月18日血常规：白细胞计数6.43×109/L，中性粒细胞百分比53.60%，中性粒细胞绝对数3.45×109/L。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml。生化检验：谷丙转氨酶42.00 U/L，谷草转氨酶23.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶53.00 U/L，白蛋白38.19g/L，球蛋白29.17g/L。

［中医辨证分型］ 脾肾阳虚证。

［中医治则治法］ 散寒祛风，温阳解表。

［中医处方］ 麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g 白芍10g 干姜10g 细辛6g 五味子10g 荆芥10g 防风10g 紫菀10g 桔梗10g 陈皮10g 薏苡仁15g 甘草10g

4剂（2020年2月18日至2020年2月21日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

五　诊

2020年2月22日患者无发热，偶有咳嗽，偶有少量白痰，盗汗，食纳可，精神可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。

［辅助检查］ 2020年2月20日胸部CT平扫：两肺弥漫冠状病毒性肺炎伴纤维化，较2020年2月16日片比两肺病变部分吸收，密度减低。

［中医辨证分型］ 气阴两虚证。

［中医治则治法］ 益气养阴。

［中医处方］ 党参15g 黄芪15g 生地15g 孩儿参15g 南沙参15g 天冬、麦冬各15g 甘草6g 知母15g 地骨皮15g

7剂（2020年2月22日至2020年2月28日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

本例患者无发热时间超过3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月23日出院。

【按】 吴鞠通在《温病条辨》中言：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”此患者为寒湿阻肺，由于肺与大肠相表里，所以患者乏力，胃纳减退。治疗以理气健脾，化湿浊为主。使用《医原》里的藿朴夏苓汤合四君子汤加减，化浊利湿健脾益气，二者合用扶正祛邪。给予健脾化湿祛浊后，结合氧疗。

二诊时患者临床症状逐渐改善，湿浊渐散，可见舌尖部白腻苔已散开。

三诊时因患者肝功能异常，专家组建议梳理可疑肝损药物并停用，遂停用中药及莫西沙星。

四诊时，患者肝功能已正常，继续中药治疗。此时患者尚有余邪未清，咳嗽频频。由于上焦寒饮未尽，寒饮续发之寒饮咳嗽，故咳嗽痰多，色白清稀。给予麻黄、桂枝、杏仁宣肺平喘，再加医圣张仲景治疗寒饮咳嗽常用的“细辛、五味子、干姜”温肺化饮，另予荆芥、桔梗、陈皮、薏苡仁清化痰湿。

五诊时，患者偶有咳嗽白痰，盗汗。患者恢复期，有盗汗，提示气阴两虚，治疗上以扶正为主，党参、黄芪、孩儿参、沙参、麦冬等补益肺脾，知母、地骨皮兼清虚热。