案101 湿瘟（湿毒郁肺证）
鞠某，女，64岁，退休。2020年2月20日12：38入院。
［主诉］ 干咳4日，发热2日。
［现病史］ 患者2020年2月18日因干咳至上海市第五人民医院就诊，入住上海市第五人民医院传染科病房（非负压病房）。入院后一般情况好，精神状态良好，无咽痛，有咳嗽，无咳痰，无胸闷气急，无呼吸困难，无发热，无腹泻。2020年2月18日检查显示：血氧饱和度96%。胸部CT示：两肺感染性病变，病毒性肺炎可能大。血常规：白细胞计数3.03×109/L，淋巴细胞绝对数0.82×109/L、CRP 6 mg/L。甲型流感病毒、乙型流感病毒阴性。予左氧氟沙星抗感染，阿比多尔+奥司他韦抗病毒及对症支持等治疗。患者仍发热，腋下体温最高38℃，予以对症退热治疗。2020年2月19日复查血常规：白细胞计数3.03×109/L，淋巴细胞绝对数0.82×109/L，CRP 6 mg/L。生化检验：谷丙转氨酶48 U/L，乳酸脱氢酶269 U/L，血钾3.3 mmol/L。免疫检验：内毒素定量测定43.89 pg/ml。咽拭子新型冠状病毒核酸检测：第1次采样阴性，第2次采样阳性。遂至上海市公共卫生临床中心就诊。
刻下：发热，干咳，纳差，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
［既往史］ 高血压病史20年。
［流行病学史］ 患者常年在上海居住，其女儿2020年2月8日确诊，有确诊患者密切接触史。
［辅助检查］ 2020年2月20血常规：白细胞计数3.63×109/L，中性粒细胞绝对数2.59×109/L，淋巴细胞绝对数0.63×109/L。超敏CRP 8.07 mg/L，红细胞沉降率41 mm/h。免疫检验：降钙素原0.03 ng/ml。生化检验：谷丙转氨酶87 U/L，谷草转氨酶107 U/L，乳酸脱氢酶308 U/L。
2020年2月20日胸部CT平扫：①两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。②冠状动脉左前降支钙化。
◎患者2020年2月20日胸部CT
［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；肝损害；高血压病。
［西医治疗方案］ 口服：硫酸羟氯喹400 mg，每日1次，连服8日。乙酰半胱氨酸颗粒0.3g，每日3次，连服8日。谷胱甘肽片400 mg，每日3次，连服8日。
皮下注射：低分子肝素钠5 000 U，每日1次，连用3日。
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺证。
［中医治则治法］ 清热解毒，化痰止咳，理气化湿。
［中医处方］ 黄芩10g 薏苡仁30g 桑叶10g 白菊花10g 杏仁10g 桔梗10g 连翘15g 芦根15g 薄荷6g 枳壳9g 厚朴12g 谷芽15g 麦芽15g 甘草6g
3剂（2020年2月20日至2020年2月23日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
另：痰热清胶囊1.2g，每日3次，连服6日。
二 诊
干咳，纳差，无发热，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。(https://www.daowen.com)
［中医辨证分型］ 湿毒郁肺，脾虚湿盛证。
［中医治则治法］ 清肺通腑，健脾化湿。
［中医处方］ 黄芩10g 薏苡仁30g 桑叶10g 白菊花10g 杏仁10g 桔梗10g 连翘15g 芦根15g 薄荷6g 枳壳9g 厚朴12g 谷芽15g 麦芽15g 甘草6g 槟榔12g 草果9g
3剂（2020年2月24日至2020年2月26日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
三 诊
偶有干咳，纳差，无发热，无咳痰，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉滑。
［辅助检查］ 2020年2月27日血常规：白细胞计数5.87×109/L，中性粒细胞绝对数3.54×109/L，淋巴细胞绝对数1.71×109/L，超敏CRP＜0.499 mg/L，红细胞沉降率25 mm/h。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml。生化检验：谷丙转氨酶45 U/L，谷草转氨酶29 U/L，乳酸脱氢酶253 U/L。
2020年2月26日胸部CT平扫：①两肺弥漫性冠状病毒性肺炎较2020年2月23日片好转，请结合临床随访复查。②冠状动脉左前降支钙化。
◎患者2020年2月26日胸部CT
［中医辨证分型］ 肺脾气虚，湿热内蕴证。
［中医治则治法］ 健脾补气，清肺化湿。
［中医处方］ 党参15g 白术15g 茯苓15g 陈皮9g 半夏9g 黄芩15g 黄连9g 半枝莲30g 虎杖15g 丹参15g 桔梗9g 杏仁9g 蒲公英30g 甘草6g
3剂（2020年2月27日至2020年2月29日）。
上方水煎200 ml，晨、晚各100 ml，温服。
本例患者无发热时间大于3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月28日出院。
【按】 吴又可《温疫论》认为：“疫者，感天地之戾气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络……是为半表半里。”本病例为外感湿热疫毒，湿毒郁肺，肺失宣降，属于温病的初期，邪在肺卫则见发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，治疗以宣肺透邪为主；湿热蕴结中焦，脾胃失和则见纳差、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，治疗以清热化湿、理气健脾为主；湿热疫毒日久，损脾碍胃，伤津耗气，致肺脾亏虚，气阴两虚。疾病初期以黄芩、桑叶、白菊花清热解毒；薄荷、连翘辛凉解表，透热转气；杏仁、桔梗、芦根宣肺止咳，泻肺平喘；枳壳、厚朴行气化痰；谷芽、麦芽健脾消食；甘草调和诸药，引药入肺脾之经。一诊后，疫毒之邪衰其半。
二诊加槟榔12g、草果9g 增强辟秽化湿之功，给湿邪以出路。
三诊病情处于疾病恢复期，无明显不适症状，但胸部CT仍有少许炎症未完全吸收，中医治疗以匡扶正气为主，兼清热化湿，活血化瘀防止肺纤维化。处方以党参、茯苓、白术、甘草为四君子汤以健脾补气；半夏、茯苓、陈皮、甘草为二陈汤以健脾理气化痰；黄芩、黄连、蒲公英、半枝莲清热解毒；丹参活血化瘀；桔梗、杏仁宣肺止咳；甘草调和诸药。