案107　湿瘟（疫毒闭肺证）

案107　湿瘟（疫毒闭肺证）

周某，男，48岁，职员。2020年1月27日14∶34入院。

［主诉］ 发热6日。

［现病史］ 患者2020年1月22日出现发热，体温最高39.0℃，偶有干咳，伴轻度胸闷。2020年1月23日至上海市松江中心医院急诊，查血常规：白细胞6.14×109/L，中性粒细胞64.1%，胸片示两肺未见明显活动病变。予以莫西沙星抗感染治疗。2020年1月26日胸部CT：两肺胸膜下多发磨玻璃影伴感染，考虑病毒性肺炎，予奥司他韦、阿比多尔、连花清瘟颗粒治疗。患者仍有发热，且上海市疾病预防控制中心新型冠状病毒核酸检测阳性，拟新型冠状病毒肺炎转至上海市公共卫生临床中心住院治疗。

2020年1月30日中医首诊：高热，体温39℃，恶寒，乏力明显，伴胸闷、气促，咳嗽无痰，自汗盗汗，口干口苦，胃纳极差，腹泻，3～4次。舌质红，苔薄白，舌根腻，脉细数。

［既往史］ 患者既往体质一般，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物食物过敏史。

［流行病学史］ 患者在湖北武汉工作，2020年1月17日来沪探视住院儿子，有确诊患者密切接触史。

［辅助检查］ 2020年1月30日血常规：白细胞计数2.43×109/L，红细胞比容32.80%，中性粒细胞绝对数1.51×109/L，淋巴细胞绝对数0.73×109/L。超敏 CRP 27.39 mg/L。肝功能：碱性磷酸酶 37.00 U/L，乳酸脱氢酶 413.00 U/L，总胆红素21.50μmol/L，白蛋白34.03g/L，前白蛋白76.39 mg/L，纤维蛋白原4.40g/L。免疫检验：降钙素原0.06 ng/ml。

2020年1月26日胸部CT平扫：两肺胸膜下多发磨玻璃影伴感染，考虑病毒性肺炎。

2020年1月30日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎，较2020年1月27日片进展，请结合临床治疗后复查。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。

［西医治疗方案］ 2020年1月30日（入院第4日）患者气促加重，给予高流量吸氧。

口服：洛匹那韦/利托那韦2片，每12小时1次。阿比多尔0.2g，每日3次。硫酸羟氯喹200 mg，每日2次。莫西沙星400 mg，每日1次。双环醇50 mg每日3次。维生素C 100 mg，每日3次。

静脉滴注：头孢哌酮舒巴坦钠2g，每12小时1次。哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次。甲强龙30 mg，每12小时1次。人免疫球蛋白20g，每日1次。血白蛋白10g，每日1次。还原型谷胱甘肽1.8g，每日1次。

皮下注射：低分子肝素5 000 U，每日1次。胸腺法新1.6 mg，隔日1次。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。

［中医治则治法］ 宣肺解毒。

［中医处方］ 麻黄9g 苍术12g 白术12g 陈皮12g 藿香、佩兰各15g 淡竹叶12g 羌活12g 黄连3g 紫苏叶12g 谷芽、麦芽各15g 山药15g 茯苓15g

4剂（2020年1月31日至2020年2月3日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

二　诊

2020年2月3日患者气促较前好转，乏力，纳差，体温38.5℃，咳嗽伴较多白痰，自汗盗汗，大便一日一行，干结。舌质淡红，苔薄白根腻化，脉细数。

患者高流量吸氧（FiO2 53%，流量55 L/分，心率75次/分，呼吸25次/分，血压101/68 mmHg，血氧饱和度95%）。

［辅助检查］ 2020年2月3日血常规：白细胞计数11.56×109/L，红细胞比容30.30%，中性粒细胞绝对数10.42×109/L，淋巴细胞绝对数0.51×109/L。超敏CRP 31.20 mg/L。肝功能：乳酸脱氢酶485.00 U/L，白蛋白31.01g/L，前白蛋白89.15 mg/L。血清肌钙蛋白I测定0.054 ng/ml，B型钠尿肽前体测定2 231.00 pg/ml。免疫检疫：降钙素原0.02 ng/ml。

2020年2月2日胸部CT平扫：与2020年1月30日片相比症状有所加重，渗出处面积扩大。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺证。

［中医治则治法］ 辛凉宣泄，化痰平喘，通腑泄热。(https://www.daowen.com)

［中医处方］ 麻黄6g 石膏30g 杏仁9g 瓜蒌子30g 大黄3g 枳实6g 厚朴花9g 葶苈子9g 桃仁9g 苍术9g 片姜黄9g 茯苓9g 鱼腥草30g 甘草6g 白术12g

8剂（2020年2月4日至2020年2月11日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

三　诊

2020年2月12日患者体温36.5℃，无咳嗽咳痰，无胸闷气促。精神胃纳好，大便干结，舌质淡红，苔薄白，脉细。

目前高流量吸氧中，氧浓度40%，流量35 L/分。患者氧合改善，改鼻导管吸氧。

［辅助检查］ 2020年2月12日血常规：白细胞计数5.38×109/L，淋巴细胞绝对数1.45×109/L，超敏 CRP 7.59 mg/L。肝功能：纤维蛋白原 4.50g/L，D-二聚体试验1.15μg/ml，白蛋白36.28g/L。免疫检验：降钙素原0.02 ng/ml。

2020年2月11日复查胸部CT，双上肺实性病变较前增多。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 健脾补气。

［中医处方］ 党参15g 茯苓15g 白术10g 甘草6g 山药15g 山茱萸15g 鸡内金15g 谷芽、麦芽各15g 火麻仁15g 杏仁6g 川厚朴10g

7剂（2020年2月12日至2020年2月18日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

四　诊

2020年2月19日患者无发热，无咳无痰，食纳可，精神可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。

患者鼻导管吸氧2 L/分，氧饱和度95%～98%。

［辅助检查］ 2020年2月18日血常规：红细胞计数3.78×1012/L，淋巴细胞绝对数1.14×109/L。超敏CRP 1.05 mg/L。免疫检验：CD4绝对值716 cell/μl，降钙素原 0.02 ng/ml。肝功能：纤维蛋白原3.44g/L，D-二聚体试验0.37μg/ml。肾功能：肌酐79.63μmol/L。

2020年2月15日胸部CT平扫：两肺多发冠状病毒肺炎，两侧胸腔少量积液，较2020年2月13日片比部分病变稍有吸收，右侧胸腔积液略减少；请结合临床治疗后复查。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 健脾益气。

［中医处方］ 党参15g 茯苓15g 白术10g 甘草6g 山药15g 山茱萸15g 鸡内金15g 谷芽、麦芽各15g 火麻仁15g 杏仁6g 川厚朴10g 瓜蒌皮15g 丹参10g 麦冬15g 黄芪15g

7剂（2020年2月19日至2020年2月25日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

本例患者无发热时间超过3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸阴性，胸部CT较前吸收，符合出院标准，于2020年2月24日给予出院。

【按】 本病属“湿温”范畴。乃瘟毒上受，湿困表里，肺胃同病。患者体形偏瘦，素体阴虚，湿邪入体化热，热重于湿，故见高热、口干、舌红，苔腻不明显。治疗上给予麻黄、羌活，麻黄性味与羌活同用，能入肺而开毛窍、通腠理，发汗解表力强。二药相伍，同气相求，羌活助麻黄开泄腠理、发汗解表，麻黄协羌活达肌表、走经络以祛风湿、止痛。两者相须为用，共奏祛风散寒、胜湿止痛之功效。再加苍术、白术、陈皮、藿香、佩兰、茯苓、谷芽、麦芽大量健脾燥湿之药。

二诊时，患者仍发热，白痰，大便干结。给予麻杏石甘汤辛凉宣泄，四药合用，解表与清肺并用，以清为主；宣肺与降气结合，以宣为主。再加枳实、桃仁、大黄、厚朴花通腑泄热，葶苈子、瓜蒌子、鱼腥草清热化痰、宽胸利膈。

三诊患者恢复期，给予健脾益气，通腑和胃，四君子汤加减健脾益胃之鸡内金、谷芽、麦芽，及通腑之火麻仁、杏仁、川朴。

四诊时，患者无明显不适，恢复期，继续扶正为主，四君子汤加黄芪、麦冬益气养阴。